מלריה באפריקה שמדרום לסהרה

מתוך המכלול, האנציקלופדיה היהודית
קפיצה לניווט קפיצה לחיפוש
האזור המוגדר כאפריקה שמדרום לסהרה לפי קביעת האו"ם (ירוק). סודאן מוגדרת על ידי האו"ם גם בתור צפון אפריקה (ירוק בהיר)

אפריקה שמדרום לסהרה היא אזור גאוגרפי בעל הריכוז הגדול ביותר של מחלת המלריה בעולם. מלריה היא אחת המחלות הקטלניות ביותר באפריקה שמדרום לסהרה. בעוד שבשאר העולם קיימת מאז שנות ה-80 ירידה עקבית במקרי המוות ממחלה זו, חרף העלייה באוכלוסין (מ-502,000 מקרים ב-1980 ל-104,000 בשנת 2010), באפריקה שמדרום לסהרה קיימת עלייה במספר מקרי המוות ממלריה (מ-493,000 ב-1980 לשיא של 1,613,000 מקרים ב-2004 ו-1,133,000 ב-2010), שם היא נחשבת לגורם תמותה שני בהיקפו לאחר מחלת האיידס הנגרמת מנגיף ה-HIV[1]. כ-24% ממקרי המוות של ילדים מעל גיל 5 בארצות אפריקה מדרום לסהרה מתרחשים כתוצאה ממלריה (כ-435,000 מקרי מוות בשנת 2010, לעומת כ-89,000 מקרי מוות של ילדים בכל שאר העולם[2]).

מחלת המלריה

ערך מורחב – מלריה
יתושה ממין Anopheles gambiae, אחד הוקטורים המרכזיים בהפצת טפילי המלריה באפריקה שמדרום לסהרה

מלריה היא מחלה זיהומית טרופית וסובטרופית ונחשבת לאחד מגורמי המוות העיקריים בעולם כיום. על פי נתונים של ארגון הבריאות העולמי (WHO) בין 300 ל-500 מיליון בני אדם נדבקים, ובין 1 ל-2 מיליון בני אדם נפטרים ממחלה זו מדי שנה, רובם ילדים מתחת לגיל 5[3]. בשנת 2010 דיווח ארגון הבריאות העולמי כי 216 מיליון בני אדם חלו במחלת המלריה, 81% מהם באפריקה ו-655,000 בני אדם מתו מהמחלה, מתוכם 91% באפריקה שמדרום לסהרה. 86% מהמקרים העולמיים התרחשו בקרב ילדים[4].

תולדות המחלה

מקור שם המחלה הוא בצמד המילים בשפה האיטלקית - mal'aria, דהיינו "אוויר רע". זאת, משום שבימי הביניים רווחה באיטליה הסברה שהמחלה מתפשטת באמצעות האדים שעולים מביצות[5]. המלריה ידועה עוד מהעת העתיקה כמחלה הפוגעת בבני אדם, קופים, עופות וזוחלים. ההיסטוריה מספרת על התפרצויות של מלריה ביוון העתיקה, בסין ובמצרים העתיקה[6]. כבר במאה החמישית לפני הספירה הבחין היפוקרטס בין 3 צורות המלריה על סמך תדירות הופעת התסמיני המחלה. במאה ה-1 לפני הספירה עמדו על הקשר שבין הופעת המלריה לבין גופי מים עומדים, אך לא הבינו את מקור המחלה. בשנת 1880 זיהה את טפיל המלריה הרופא והפרזיטולוג הצרפתי שארל לברן (Charles Louis Alphonse Laveran) ובשנת 1899, קבע הרופא בריטי רונלד רוס, כי יתוש האנופלס הוא שמעביר את המחלה מאדם לאדם[7][8].

סקירת המחלה וגורמיה

תפוצת המלריה ברחבי העולם (מסומן באדום)

מלריה היא מחלה זיהומית אשר נפוצה בעיקר באזורים טרופיים וסובטרופיים, דוגמת: אפריקה שמדרום לסהרה, דרום-מזרח אסיה ואמריקה הלטינית[9]. המחלה פוגעת בעיקר בילדים מתחת לגיל 5, זאת משום שהמערכת החיסונית שלהם עדיין אינה מפותחת דיה כדי להתמודד עם הטפיל. המלריה נגרמת על ידי טפילים חד תאיים מהסוג Plasmodium ומועברת בעקיצה של נקבות יתושי האנופלס[4]. זאת בעקבות הצורך של היתושות בדם כמקור לחלבון לטובת הטלת והתפתחות ביציהן. טפילי המלריה נמצאים בדמם של האנשים החולים, והיתושות בעקיצתן שואבות לקיבתן גם אריתרוציטים מודבקים. במהלך מחזור חייהם ביתושות, עוברים הטפילים שינויים מורפולוגיים ולאחר 10–18 ימים נודדים לבלוטות הרוק שלהן. קצב התרבות הטפילים בתוך היתושות משתנה בין מינים שונים של הטפילים ומושפע בין היתר מטמפרטורה וגורמים סביבתיים[10].
התהליך שלעיל, אורך בין 10 ימים לחודש, ורק בסופו יכולות היתושות להדביק בני אדם. עקיצת היתושות בשלב זה מחדירה לנעקץ את טפילי הפלסמודיום. כיום מוכרים למדע 4 מינים של טפילי פלסמודיום אשר גורמים למחלת המלריה בבני האדם[4]:

  • Plasmodium falciparum
  • Plasmodium vivax
  • Plasmodium malariae
  • Plasmodium ovale

שני המינים הראשונים אחראים למרבית ממקרי המלריה בעולם. המסוכן שבמינים הוא ה-P. falciparum אשר נחשב לגורם התמותה העיקרי של המחלה[4]. P. falciparum הוא המין השכיח ביותר באפריקה, אולם נפוץ גם בדרום-מזרח אסיה ובאגן נהר האמזונאס שבאמריקה הדרומית. יכולתו של מין זה לגרום למחלה הקשה ביותר נובעת מיכולתו לפגוע באיברים חיוניים רבים בגוף, דוגמת: מוח, כליות, ריאות וכבד[11]. בעיה נוספת הקשורה במין זה היא העמידות שלו כלפי התרופות הסטנדרטיות נגד מלריה. P. vivax שכיח מאוד באסיה, פפואה גינאה החדשה, אמריקה מרכזית ודרומית ופחות שכיח באפריקה. P. vivax גורם למחלה קשה אולם התמותה ממין זה נמוכה בהשוואה לזו הנגרמת מ-P. falciparum. שני המינים הנוספים, P. malariae ו-P. ovale, די נדירים ותפוצתם מוגבלת לאפריקה, כשמהלך המחלה לה הם גורמים דומה לזה הנגרם מ-P. vivax[12].

תסמיני המחלה

יתושות האנופלס מחדירות בעקיצתן את טפילי המלריה לדם הנעקץ. טפילים אלה, מגיעים תוך מספר דקות לכבד ושם מתחילים להתרבות. בתקופה זו לא מופיעים בקרב אדם הנגוע במחלה תסמינים ולכן אין באפשרותו לדעת האם הוא אכן נדבק במחלה. לאחר מכן יוצאים הטפילים למחזור הדם ופולשים אל האריתרוציטים, שם הם מתחלקים ומתרבים תודות לפירוק ועיכול מולקולת ההמוגלובין[11].
טפילי הפלסמודיום מעכלים כ-80% מסך ההמוגלובין באריתרוציטים[13]. תוצר הלוואי של פירוק זה הוא מולקולה הקרויה הֵמַטִין (Hematin). המטין היא, למעשה, מולקולת הם שיון הברזל במרכזה מחומצן כתוצאה מהקשרות להידרוקסיד[14]. מולקולות המטין הן טוקסיות למערכות ביולוגיות בכלל ולטפילי המלריה בפרט מפני שיוני הברזל מהווים פרואוקסידנטים (חומרים כימיים אשר גורמים ליצירת רדיקלים חופשיים של חמצן) שעלולים לפגוע בקרום הטפילים[15]. על מנת למנוע את יצירת הרדיקלים החופשיים, ממירים טפילי המלריה את מולקולות ההמטין לתצורה גבישית אינרטית (בלתי פעיל) הקרויה המוזואין (Hemozoin)[16].
לאחר שמגיעים האריתרוציטים לקיבולת טפילית מרבית, הם מתבקעים וגורמים לשחרור הטפילים לנוזל הדם. דבר זה מאפשר לטפילי הפלסמודיום לפלוש לאריתרוציטים נוספים ובאופן זה להמשיך את תהליך ההדבקה. יחד עם הטפילים משתחררים לנוזל הדם גם גבישי המוזואין. שחרור גבישי המוזואין הוא זה שמוביל לעלייה חדה בחום הגוף, שכן שחרורו מעודד הפרשה של ציטוקינים פירוגניים (דלקתיים), דוגמת: TNF-α ו-MIP-1α/β[17].

המלריה, לה גורמים כל 4 מיני הפלסמודיום, מתפרצת בדרך כלל לאחר 10 ימים עד חודש מרגע העקיצה. בשלב זה, מופיעים התסמינים הבאים[11]:

תסמיני המחלה מופיעים במחזוריות קבועה (כל 12–36 שעות לאחר הדבקה ב-P. falciparum, כל 48 שעות לאחר הדבקה ב-P. vivax וב-P. ovale, כל 72 שעות לאחר הדבקה ב-P. malariae)[18].

בחולים שנדבקו ב-P. falciparum אי קבלת טיפול רפואי ראוי עלול להוביל לסיבוכים הבאים[11]:

מקור והתפשטות מחלת המלריה באפריקה

מדענים וחוקרים רבים מאמינים כי רוב, אם לא כל, צורות המלריה מקורן במערב ובמרכז אפריקה בפרימטים הומינידיים דוגמת גורילות ושימפנזים[19][20][21]. במחקרים שנערכו לאחרונה נמצא כי ככל הנראה לפני אלפי שנים עברו טפילי המלריה שינוי בהרכבם הגנטי, דבר אשר הקנה להם את האפשרות להדביק הומינינים בסוג אדם. חוקרים תולים שינוי זה בסיומו של עידן הקרח, ובהתחממות הגלובלית שהביא עמו סוף עידן זה. גורמים אלה בישרו את ראשיתה של מהפכת החקלאות הנאוליתית במרבית מאזורי העולם בכלל ובאפריקה בפרט. סגנון חקלאות זה הגיע למערב ולמרכז אפריקה לפני כ-4,000 שנה.
חוקרים שונים טוענים כי שימוש בחקלאות ביבשת אפריקה היווה גורם מכריע בהתפתחותה ובהתהוותה של מחלת המלריה דווקא ביבשת זו, משום שהאוכלוסיות שמדרום למדבר סהרה עברו מסגנון חיים של ציידים-לקטים בקהילות קטנות, לסגנון חיים קהילתי והתיישבותי באזורים טרופיים של היבשת. סביבת המחיה ואורח החיים שנוצרו באפריקה הובילו לילודה מוגברת, לצפיפות אוכלוסין גבוהה ולשימוש נרחב במקורות מים עומדים הדרושים הן למחיה והן לחקלאות. שינויים סביבתיים אלה היוו את הגורם המרכזי לגידול מאסיבי באוכלוסיית יתושי האנופלס באפריקה, שמצדם מצאו מקור הזנה יציב בדמם של בני האדם וסביבת מחיה נוחה בסמוך למקורות המים העומדים[22][23].

על אף שסגנון החקלאות הנאוליתי התפתח תחילה באסיה ובמזרח התיכון, מחלת המלריה בבני האדם לא הייתה נפוצה באזורים אלה. הסיבה העיקרית לכך נעוצה בעובדה שבאסיה ובמזרח התיכון גידול חיות משק, דוגמת: עזים, כבשים ופרות, היה פופולרי יותר מאשר באפריקה שמדרום לסהרה ולכן ליתושי האנופלס שבאסיה ובמזרח התיכון היה מקור דם נוסף, נגיש ויציב בסמוך למקורות המים העומדים[23].

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי העברת טפילי המלריה אינטנסיבית יותר באזורים שבהם ליתושים תוחלת חיים ארוכה יותר (מפני שכך לטפילים יש זמן רב דיו להשלים את התפתחותם בתוך יתושות האנופלס) ובאזורים שבהם היתושים רגילים או מעדיפים את דמם של בני האדם כמקור הזנה. על כן, באפריקה בה היתושים עונים על הדרישות שלעיל שיעור התמותה והתחלואה ממחלת המלריה הוא מהגבוהים בעולם[23].

עם זאת נמצא כי מוטציות ספציפיות בגנים המקודדים לשרשרות הגלובין, שמרכיבות את ההמוגלובין, נמצאות באוכלוסיית אפריקה שמדרום לסהרה בקורלציה ישרה לתפוצת מחלת המלריה. מוטציות אלה, אשר העיקריות בהן גורמות לאנמיה חרמשית, המוגלובין C ותלסמיה, משפיעות הן כמותית והן איכותית על תפקוד ההמוגלובין. תפקוד לקוי של המוגלובין משפיע על משך שרידות האריתרוציטים במחזור הדם, דבר אשר גורם להפרעה במחזור החיים של טפילי המלריה בתוכם[24][25][26][27].
מחלות אנמיה חרמשית, המוגלובין C ותלסמיה אינן מונעות את ההדבקה בטפילי המלריה, אך מקנות לאוכלוסיית הלוקים בהן הגנה מסוימת בפניה[22][28].

מחלת המלריה באפריקה שמדרום לסהרה חופפת במידה רבה את האזור שקרוי חגורת המנינגיטיס האפריקנית, בו שכיחות מחלת דלקת קרום המוח על רקע זיהום של חיידק Neisseria meningitidis גבוה מאוד[29].

מלריה ואנמיה חרמשית

ערך מורחב – אנמיה חרמשית
תפוצת מחלת המלריה טרם עקירתה מאירופה והמזרח התיכון (מסומן בירוק)
שכיחות המוטציה בגן לאנמיה חרמשית (מסומן בורוד וסגול)

אנמיה חרמשית היא מחלת דם תורשתית הגורמת להמוגלובין, המצוי בתאי הדם האדומים להיווצר בצורה לקויה. הדבר גורם בין השאר לעיוות תאי הדם האדומים לצורה דמוית חרמש ולקיצור משך זמן חייהן במחזור הדם. הסיבה להיווצרות אנמיה חרמשית נובעת מנוכחות מוטציה נקודתית בגן המקודד לשרשרות β-גלובין המרכיבות, יחד עם שרשרות α-גלובין, את המבנה הרביעוני של המוגלובין.
בקרב הנשאים של הפגם הגנטי נמצא כי בכרומוזום מספר 11, בעמדה מספר 6 על גבי הגן המקודד לשרשרות β-גלובין, הקודון GAG, אשר מקודד לחומצת אמינו גלוטמט מוחלף, בעקבות המוטציה הנקודתית, בקודון GTG אשר מקודד לחומצת אמינו ולין[30]. גלוטמט היא חומצת אמינו הידרופילית ואילו ולין היא חומצת אמינו הידרופובית. החלפת חומצות האמינו, בעקבות המוטציה הנקודתית, מובילה לשינוי במבנה שניוני ובמבנה שלישוני של שרשרות β-גלובין אשר משליכים על המבנה הרביעוני של מולקולות ההמוגלובין כאשר היא נמצא בתצורת Deoxyhemoglobin (המוגלובין בלתי מחומצן). בתצורה זו נוצרים קשרים הידרופוביים בין חומצת האמינו ולין בעמדה מספר 6 לחומצות אמינו פנילאלנין וולין בעמדות מספר 85 ו-88 בהתאמה. קשרים אלה גורמים ליצירת אגרגטים בלתי מסיסים של המוגלובין באריתרוציטים, דבר אשר מקנה להן את צורתן החרמשית.

ברגע שמולקולות ההמוגלובין שבות לתצורת Oxyhemoglobin (המוגלובין מחומצן), מתנתקים הקשרים ההידרופוביים שלעיל והאריתרוציטים חוזרים לצורתם הדיסקית הטיפוסית. שינוי צורה בלתי פוסק זה גורם לאריתרוציטים לאבד את האלסטיות שלהם ולהתפרק בקצב מהיר במחזור הדם (אריתרוציטים אלה שורדים בין 10–20 ימים בלבד בהשוואה ל-90 עד 120 ימים בקרב אריתרוציטים תקינים)[24]. המוגלובין פתולוגי זה נקרא גם המוגלובין S ‏(HbS).

מרבית אזורי המלריה בעולם בכלל, ובאפריקה שמדרום לסהרה בפרט, נמצאים בחפיפה לאזורים בהם חלה עלייה בשכיחות הופעת המוטציה אשר גורמת ליצירת המוגלובין S (ראו צמד תמונות מצורפות בצד שמאל). הצורה הלקויה של האריתרוציטים המוטנטיים וכן הפגם במבנה מולקולות ההמוגלובין גורמים להפרעה במחזור חייהם של הטפילים בתוך כדוריות הדם האדומות, שכן הם מתקשים לעכל את ההמוגלובין ואינם מספיקים להשלים מחזור חיים מלא באריתרוציטים טרם התפרקותם[31][32].

מכאן ניתן לשער כי למרות הסיכונים הפיזיולוגיים שעלולים להגרם מאנמיה חרמשית, בקרב אוכלוסיות אשר מתגוררות באזורים מוכי מלריה נשיאת פגם גנטי זה מקנה להם הגנה מסוימת בפני המחלה[23][33][34].

מלריה והמוגלובין C

בדומה להמוגלובין S, המוגלובין C ‏(HbC) הוא צורה לקויה נוספת של מולקולת ההמוגלובין. אריתרוציטים אשר מבטאים המוגלובין C נראים במשטח דם בתור מטרות (Bullseye targets), דבר שהקנה להם את הכינוי "תאי מטרה" (Target cells).
הסיבה להיווצרות המוגלובין C נובעת, בדומה להמוגלובין S, מנוכחות מוטציה נקודתית בגן המקודד לשרשרות β-גלובין. בקרב הנשאים של הפגם הגנטי נמצא כי בכרומוזום מספר 11, בעמדה מספר 6 על גבי הגן המקודד לשרשרות β-גלובין, הקודון GAG, אשר מקודד לחומצת אמינו גלוטמט מוחלף, בעקבות המוטציה הנקודתית, בקודון AAG אשר מקודד לחומצת אמינו ליזין[25].
החלפת חומצות האמינו, בעקבות המוטציה הנקודתית, מובילה לשינוי במבנה שניוני ובמבנה שלישוני של שרשרות β-גלובין אשר משליכים על המבנה הרביעוני של מולקולות ההמוגלובין וגורמים, בדומה להמוגלובין S, ליצירת אגרגטים בלתי מסיסים של המוגלובין באריתרוציטים, דבר אשר מקנה להם את צורתם דמוית המטרה. יצירת האגרגטים מובילה לאיבוד התכונות האלסטיות של כדוריות הדם האדומות ומעלה את קצב התפרקותן במחזור הדם (אריתרוציטים אלה שורדים בין 35–40 ימים בלבד בהשוואה ל-90 עד 120 ימים בקרב אריתרוציטים תקינים[25][35]).

מבחינה אפידמיולוגית נמצא כי הפגם הגנטי אשר מוביל ליצירת המוגלובין C נמצא בשכיחות גבוהה במדינות מערב אפריקה[36] (דרום-מערב מאוריטניה, דרום-מערב מאלי, סנגל, גמביה, גינאה ביסאו, גינאה, סיירה לאון, ליבריה, חוף השנהב, בורקינה פאסו, גאנה, בנין ודרום מערב ניגריה), מדינות אשר נמצאות בחפיפה לאזורים מוכי מלריה באפריקה מדרום לסהרה. בדומה לחולי אנמיה חרמשית, הצורה הלקויה של האריתרוציטים המוטנטיים וכן הפגם במבנה מולקולות ההמוגלובין גורמים להפרעה במחזור חייהם של הטפילים בתוך כדוריות הדם האדומות, שכן הם מתקשים לעכל את ההמוגלובין ואינם מספיקים להשלים מחזור חיים מלא באריתרוציטים טרם התפרקותם[25].

מכאן ניתן לשער כי למרות הסיכונים הפיזיולוגיים שעלולים להגרם מהמוגלובין C, בקרב אוכלוסיות אשר מתגוררות במערב אפריקה, נשיאת פגם גנטי זה מקנה להם הגנה מסוימת בפני המחלה[28][36][37].

תפוצת הפתולוגיות העיקריות, שמתרחשות בכדוריות דם אדומות, בהשוואה לתפוצת מחלת המלריה טרם עקירתה מאירופה והמזרח התיכון (ירוק כהה - תלסמיות, ורוד - המוגלובין C, כתום בהיר - אנמיה חרמשית)

מלריה ותלסמיה

ערך מורחב – תלסמיה

תלסמיה היא מחלה תורשתית הגורמת לשיעור מופחת, או היעדר, ביצור שרשרות הגלובין. כדוריות הדם האדומות בקרב חולי תלסמיה יראו כ"תאי מטרה", או כ"תאי טיפה" (Teardrop cell). הגנים המקודדים ליצירת שרשרות הגלובין נמצאים על הזרוע הקצרה בכרומוזומים מספר 11 ו-16. שרשרות β גלובין מקודדות על ידי גן יחיד הנמצא על כרומוזום 11 ואילו שרשרות α גלובין מקודדות על ידי שני גנים הנמצאים בתאחיזה על כרומוזום 16. באדם בריא, עם 2 עותקים של כל כרומוזום, ישנם 2 אתרים המקודדים את שרשרת β, ו-4 אתרים המקודדים את שרשרת α[38].
מחלת התלסמיה מסווגת בהתאם לסוג שרשרות הגלובין שנפגעות:

  • α תלסמיה - מחלה בא יש עודף יחסי או מוחלט בשרשרות β גלובין. עודף מובהק של שרשרות β גורם ליצירת טטרמרים בלתי יציבים, שנקראים המוגלובין H ‏(HbH). טטרמרים אלה יוצרים אגרגטים אשר שוקעים בתוך האריתרוציטים ומקנים להם צורה של "תאי מטרה"[39].
  • β תלסמיה - מחלה בא יש עודף יחסי או מוחלט בשרשרות α גלובין. עודף מובהק של שרשרות α גורם להן להקשר אל קרום התא של האריתרוציטים ולשקוע כאגרגטים[40].
  • δ תלסמיה - בדומה ל-β תלסמיה, מחלה בא יש עודף יחסי או מוחלט בשרשרות α גלובין.

היות שלכל כרומוזום יש 2 עותקים, ישנם 4 אתרים גנטיים שעל פיהם מיוצר α גלובין ו-2 אתרים גנטיים שעל פיהם מיוצר β גלובין. כמות האתרים הגנטיים המוחסרים (Deletion mutation) על גבי הכרומוזומים, או המושפעים ממוטציות שמובילות לביטוי נמוך של השרשרות (Nonsense mutations), יגדירו את חומרת התלסמיה.
כ-98% מההמוגלובין באדם בוגר מורכב מ-2 שרשרות ו-β ונקרא המוגלובין A ‏(HbA), אולם כ-3% ממנו מורכב מ-2 שרשרות α ו-δ ונקרא המוגלובין A2 ‏(HbA2)[41]. שרשרות δ גלובין מקודדות על ידי גן יחיד הנמצא על כרומוזום מספר 11. לכן באדם בריא, עם 2 עותקים של כל כרומוזום, ישנם 2 אתרים המקודדים את שרשרת δ. מבחינה המטולוגית למצב הזה אין השלכות בריאותיות כלשהן, כיוון שרק כ-3% מההמוגלובין בבן אדם הוא מסוג HbA2.

α ו-β תלסמיה גורמות להרס האריתרוציטים, דבר אשר מעלה את קצב התפרקותם במחזור הדם. אמנם קצב התפרקותם תלוי בחומרת התלסמיה, אך בדומה לחולי אנמיה חרמשית ונשאי המוגלובין C, קצב התפרקות גבוה גורם להפרעה במחזור חייהם של הטפילים בתוך כדוריות הדם האדומות, שכן הם מתקשים לעכל את ההמוגלובין ואינם מספיקים להשלים מחזור חיים מלא באריתרוציטים טרם התפרקותם[26][27].

תלסמיות שכיחות באוכלוסיות שהתפתחו באקלים טרופי וסובטרופי, (מדינות אפריקה, אגן הים התיכון ודרום מזרח אסיה) היכן שמחלת המלריה שכיחה[42][43]. אזורים רבים באפריקה בכלל ואלה שמדרום לסהרה בפרט נמצאים בחפיפה לאזורים בהם חלה עלייה בשכיחות התלסמיות. מכאן ניתן לשער כי למרות הסיכונים הפיזיולוגיים שעלולים להגרם מהתלסמיה, בקרב אוכלוסיות אשר מתגוררות באזורים מוכי מלריה נשיאת פגמים גנטיים אלה מקנה להן הגנה מסוימת בפני המחלה[43][44][45].

מלריה ולימפומת בירקיט

ערך מורחב – לימפומת בירקיט

לימפומת בירקיט היא מחלה סרטנית הפוגעת במערכת הלימפה ובמיוחד בלימפוציטים מסוג B. המחלה נקראת על שם דניס פרסונס בירקיט, רופא אירי שהיה הראשון לתעד ולהגדיר את התפוצה של המחלה במהלך עבודתו באוגנדה בשנת 1958[46]. המחלה מתאפיינת בטרנסלוקציה של הגן המקודד לפקטור שעתוק c-Myc, הממוקם בגנום האנושי על גבי כרומוזום מספר 8, לאחד מאזורי הגנים ב-3 כרומוזומים אחרים (על פי רוב לכרומוזום מספר 14) אשר מקודדים לשרשרות השונות של הנוגדנים. טרנסלוקציה זו גורמת לכך שהמעצמים (Enhancers), אשר באופן נורמלי מגבירים את השעתוק של גנים המקודדים לשרשרות הנוגדנים, מגבירים כעת יתר על המידה את השעתוק של c-Myc ומובילים בכך להתמרה סרטנית של אותם הלימפוציטים[47].

לימפומת בירקיט נפוצה מאוד באפריקה המשוונית ופוגעת בעיקר בילדים עד גיל 7. הסיבה למחלה אינה ידועה באופן מוחלט, אולם חוקרים משערים כי לנגיף ממין Human herpesvirus 4, המוכר יותר בשם וירוס אפשטיין בר (Epstein–Barr virus), קשר ישיר להתמרה סרטנית שמתרחשת בלימפוציטים אלה במהלך המחלה[46][48].

מחקרים אפידמיולוגיים שנערכו מצאו כי תפוצת לימפומת בירקיט נמצאת ביחס ישר לתפוצת המלריה שנגרמת בעקבות הדבקות בטפיל P. falciparum ביבשת אפריקה, שכן נמצא כי ילדים אשר נושאים טפיל זה בדמם נמצאים בסיכון מוגבר ללקות בלימפומת בירקיט[49].
החוקרים משערים כי הסיבה לכך נעוצה בשרשרת התהליכים הבאה[48]:

  1. טפילי P. falciparum מעודדים את התרבותם של לימפוציטים מסוג B ויצירת תאי פלזמה במערכת החיסון של ילדים צעירים.
  2. קצב יצור הנוגדנים בתאי פלזמה עולה בצורה משמעותית, דבר אשר מעלה את הסיכון לטרנסלוקציות כרומוזומליות ובעיקר את הסיכון לטרנסלוקציה בגן המקודד לפקטור השעתוק c-Myc.
  3. נגיף האפשטיין-בר, אשר מדביק לימפוציטים מסוג B, מעודד ככל הנראה את התרבות תאי הפלזמה שאותם הוא הדביק. במקביל, טפילי P. falciparum גורמים לדיכוי מערכת החיסון של המאכסן וכך, בצורה עקיפה, מורידים את הפעילות האנטיוויראלית שלו כנגד הנגיף.
  4. חלוקה מואצת של תאי פלזמה שעברו טרנסלוקציה מובילה להתמרה סרטנית הנקראת לימפומת בירקיט.

התפרצויות מלריה מפורסמות באפריקה שמדרום לסהרה

להלן רשימה של התפרצויות מלריה מפורסמות במדינות אפריקה שמדרום לסהרה לפי סדר כרונולוגי:

מקום ושנה מספר הנדבקים מספר הנפטרים אחוז התמותה הסיבות להתפרצות הערות
מגפת המלריה של מאוריציוס (1866-1868)[50] ‏ ? 75,000 ? ריבוי מקורות מים עומדים כתוצאה מבירוא יערות לטובת מטעי קנה סוכר המגפה קטלה רבע מאוכלוסיית האי. הוקטורים העיקריים היו יתושים מהמין Anopheles gambiae ו-Anopheles funestus
מגפת המלריה של דרום אפריקה (1929-1935)[51] ‏ ? מעל 12,751 ? ריבוי מקורות מים עומדים כתוצאה מבירוא יערות לטובת מטעי קנה סוכר הווקטורים העיקריים היו יתושים מהמין Anopheles gambiae ו-Anopheles funestus
מגפת המלריה של הרי אוּסָמְבָּרָה (1941-1942)[52] ‏ 1,500 240 16 ריבוי גשמים ומשקעים ויצירת מקורות מים עומדים גובה ההרים באזור שנפגע (1,372 מטרים) אינו מאפשר את התרבותם של היתושים ולכן מקרי המלריה נדירים מאוד באזור זה. אולם עלייה משמעותית בטמפרטורה יחד עם ריבוי גשמים עונתי אפשר את התרבותם של היתושים. היעדר חסינות בקרב התושבים כלפי המחלה הוביל לאחוזי תמותה גבוהים
מגפת המלריה של גאנה (1952-1954)[53] ‏ 77,000 4,250 5.5 ריבוי מקורות מים עומדים וביצות עד שנת 1957 הייתה גאנה חלק מקולוניה בריטית הקרויה חוף הזהב. שימוש ב-DDT הוביל לירידה בכמות היתושים והנדבקים החדשים
מגפת המלריה של אתיופיה (יוני-דצמבר 1958)[54] ‏ 3.5 מיליון 175,000 5 ריבוי גשמים ומשקעים ויצירת מקורות מים עומדים המחלה התפשטה באמצעות נוודים לסומליה. הווקטור העיקרי היה יתוש ממין Anopheles gambiae
מגפת המלריה של סומליה (אפריל-נובמבר 1961)[55] ‏ ? אלפִים ? ריבוי גשמים ומשקעים ויצירת מקורות מים עומדים. היעדר הדברת מאגרי מים באותה תקופה ממשלת סומליה לא ערכה רישום מדויק לגבי מספר הנדבקים והנפטרים. עיקר הנדבקים היו נוודים סומליים והווקטור העיקרי היה יתוש ממין Anopheles gambiae
מגפת המלריה של מדגסקר (1987-1988)[56] ‏ 3 מיליון 100,000 3.3 הפסקת הדברות של יתושים וחלוקת תרופות מניעה הווקטור העיקרי היה יתוש ממין Anopheles funestus
מגפת המלריה של קניה (1998-1999)[3] 41,000 1,854 4.5 ריבוי גשמים ומשקעים ויצירת מקורות מים עומדים
מגפת המלריה של דרום אפריקה (1999-2000)[57] ‏ 69,206 560 0.8 רכישת עמידות של היתושים כלפי חומרי הדברה מקבוצת ה-Pyrethroids וכן רכישת עמידות של טפילי P. falciparum כלפי תרופות מקבוצת ה-Sulfadoxine/pyrimethamine שהיו בשימוש מוכרת גם בתור מגפת המלריה של פרובינציית קוואזולו-נטאל. מקור המגפה היה בדרום מוזמביק ובעקבות מלחמת אזרחים שהשתוללה במדינה, התפשטה המחלה עם זרם הפליטים לדרום אפריקה. והווקטור העיקרי היה יתוש ממין Anopheles funestus. שימוש ב-DDT הוביל לירידה בכמות היתושים והנדבקים החדשים

מלריה באפריקה במאה ה-20

סר רונלד רוס, הרופא הבריטי אשר גילה בשנת 1899 את טפילי המלריה בסיירה לאון, החליט להתחקות אחר המחלה ולשלב בין מחקר לפעולות מניעה ובקרה. רוס אסף אינפורמציה בכל הנוגע למאפייני האזורים שבהם מתפתחת המחלה והתנאים בהם היא מתפשטת. המסקנות, שהסיק רוס ממחקריו השונים, הבשילו לכדי פעולות מניעה בדרום אירופה ולראשונה, גם באפריקה. פעולה זו הופיעה בדמות תרופת מנע שנקראה כינין וניתנה לחיילים הבריטיים ששירתו בסיירה לאון. אולם שיטת שילוב המחקר ופעולות המנע, ששילב רוס, נזנחה בשנים הראשונות של המאה ה-20 ובמקומה נוצרו שתי קבוצות נפרדות שפעלו בנושא: הראשונה עסקה בהיבט המדעי של המחלה והשנייה עסקה במיגור המחלה ומניעתה. פיצול זה גרם לשיתוף פעולה רעוע בין שתי הקבוצות והביא לפער עצום בין גילויי החוקרים לבין פעולות המניעה והמיגור שננקטו בשטח. כמו כן, באותה תקופה לא נתגלו שיתופי פעולה בין המדינות ביבשת אפריקה, שיתופי פעולה אשר יכלו לסייע רבות בעצירת התפשטות המחלה ומניעתה. זאת משום שכל מדינה או קולוניה השקיעה את מירב משאביה בטריטוריה ובכוח עבודה שלה בלבד.

מאידך, חברות בינלאומיות אחדות, דוגמת "חברת הכרייה והמסחר הימי", עסקו בין היתר גם בחקר ובמניעת מחלת המלריה. מאמציה של חברה זו חלשו על מספר מדינות כגון: זמביה ודרום אפריקה, בהן היו מכרות פחם בבעלותה, והביאו ל-95% הצלחה במלחמה נגד מחלת המלריה בין השנים 1930–1950.

מספר ממשלות קולוניאליות הקדישו משאבים רבים למחקר ופיקוח על המלריה בטריטוריות אשר היו שייכות להן. כך לדוגמה, עד שנת 1949, השקיעה בריטניה קרוב למיליון לירות שטרלינג (שווה ערך לכמיליארד דולר כיום) בטריטוריות הקולוניאליות שלה. השקעה זו, הניבה תוצאות שונות: מאוריציוס נבלמה העברת המלריה כמעט לחלוטין, אך לא כך היה הדבר בניגריה. על אף כישלון מיגור המחלה חל שינוי בגישה כלפיה - אם בעבר סברו כי אין דרך להילחם במחלה, כעת הבינו כי אכן ניתן להשתלט על התפשטותה.

גילוי הדרכים בהן מועברת המלריה וכן אפשרות הפחתת ההעברה על ידי מניעת האינטראקציה בין בני האדם לבין יתושות האנופלס תרם רבות לשינוי הגישה. אולם, על אף הגילויים החדשים, באפריקה של אותה עת לא היו אסטרטגיות מדעיות או תשתית יציבה דיה כדי להשתלט סופית על המלריה.

השנים 1950–1970 אופיינו באופטימיות רבה בכל הנוגע למיגור וחיסול המחלה. אופטימיות זו באה לידי ביטוי בכנס קמפלה שנערך בשנת 1950, ומטרתו הייתה למנף את ההישגים המרשימים של הדברת היתושים באמצעות DDT באזורים שונים בעולם ואף להתחיל ולהשתמש בשיטה זו גם באפריקה. המסקנות וההמלצות העיקריות של כנס קמפאלה גרסו כי השיטות המודרניות, הנהוגות בעולם לפיקוח ומיגור המלריה, צריכות להיות מיושמות ביבשת אפריקה בכלל ובמדינות אפריקה שמדרום לסהרה בפרט, שם היה אחוז הסיכון הגבוה ביותר. ואכן התוכנית למיגור מחלת המלריה באפריקה באמצעות הדברה, שפעלה בין השנים 1957–1972, רשמה הישגים מרשימים במלחמה מול המחלה.

תחילת שנות ה-60, שבישרו על שחרור אפריקה מעול הקולוניאליזם וקבלת עצמאות בקרב מדינות רבות ביבשת, הפיחו תקווה גדולה מצד ארגוני הבריאות, כי כעת ניתן יהיה להביא לשיתוף פעולה כלל יבשתי למיגור המחלה הקשה. בשנים אלו, אף החלו ליישם תוכניות חוצות גבולות, אשר מטרתן מיגור המלריה באמצעות התמקדות בשיפור האמצעים הטכנולוגים והרפואיים, העלאת המודעות למחלה דרך החינוך ושיפור החקלאות. אולם רפורמות אלה נבלמו בסוף שנות ה-60 ובתחילת שנות ה-70 בעקבות קונפליקטים פנימיים שהתרחשו במספר מדינות ביבשת. קונפליקטים אלה, מנעו שיתוף פעולה ברמה האזורית וכך, בלמו כל סיכוי לפקח על המחלה ועל התפשטותה.

בשנת 1975, הוקמה תוכנית TDR ‏(Tropical Disease Research). תוכנית זו שמה לעצמה למטרה למגר, בקנה מידה עולמי, את המחלות הזיהומיות הטרופיות אשר היו נפוצות אותה עת בקרב אוכלוסיות עניות ברחבי העולם. שתי פעולות עמדו במרכז התוכנית. האחת, קידום המחקר ויצירת מאגר מידע מקיף לגבי אותן מחלות, והשנייה, חיזוק היכולת של מדינות נחשלות ליצור מחקרים משלהן וחיזוק יכולת הניטור והמעקב של אותן מדינות אחר המחלות הזיהומיות. תוכנית ה-TDR פועלת עד היום באפריקה.

שנות ה-80 באפריקה התאפיינו בשיעור ילודה גבוה מן הרגיל באופן קיצוני ביותר. אסונות טבע, דוגמת: בצורות ושיטפונות, אשר פקדו את היבשת, הובילו לרעב המוני כבד וגרמו לנדידתם של פליטים שונים בכל רחבי היבשת. עובדה זו סייעה להתפשטותה של המחלה בקרב רוב תושבי היבשת.
גורמים אלה הביאו את ארגון האו"ם להכריז על מחלת המלריה כמקרה חמור הדורש התערבות בינלאומית מיידית. עם התפרצותה המחודשת של המחלה במהלך שנות ה-80 וה-‏90, החלו ארגונים בינלאומיים רבים לאמץ יוזמות נרחבות על מנת לסייע ולבלום, כל אחד בתחומו, את התפשטות המחלה ביבשת אפריקה. ארגונים אלה, פעלו במרחב הציבורי והפרטי, תוך שימת דגש על מחקר ופיתוח של תרופות וחיסונים ומתן עזרה ופיקוח משפטיים. בין הארגונים האלה ניתן למנות את ה-MIM ‏(Multilateral Initiative on Malaria) וה-AIM ‏(The African Initiative for Malaria Control in the 21st Century)[3].

בשנת 2005 יצא לראשונה דו"ח עולמי בעניין מחלת המלריה. דו"ח זה דיווח כי במהלך שנות ה-80 וה-90 עול מחלת המלריה על מדינות אפריקה עלה בהשוואה לשנים הקודמות. הסיבות לעלייה חדה זו נעוצות בעובדה כי טפילי המלריה פיתחו עמידות כלפי תרופות אנטימלריות שסופקו במדינות היבשת וכן במחסור בשירותי רפואה באזורים רבים באפריקה.

מלריה באפריקה במאה ה-21

לפי דיווחים של ארגון הבריאות העולמי, כפי שהוצגו בדו"ח העולמי בעניין המלריה, בין 300 ל-500 מיליון בני אדם נדבקים ובין 1 ל-2 מיליון בני אדם נפטרים ממחלה זו מדי שנה, כש-86% מהם באפריקה שמדרום למדבר סהרה. רוב הנדבקים והנפטרים הם ילדים מתחת לגיל 5, אשר אצלם מהווה המחלה גורם תמותה ראשון בהיקפו[3]. בשנת 2000, לאור הנתונים המדאיגים, הכריז ארגון האו"ם על פרויקט MDG ‏(Millennium Development Goals): פורסמו שמונה יעדים מרכזיים לקראת המילניום החדש. הסעיף השמיני ביעדים היה הכרה במלריה כאחת המחלות הזיהומיות הקטלניות ביותר שקיימות בעולם כיום כשאחד היעדים הוא מיגורהּ המוחלט. כתוצאה מכך גברה המודעות העולמית כלפי מחלה והחלה פעילות בינלאומית ענפה שמטרתה מציאת פתרונות הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך, שיובילו לירידה חדה בשיעורי התחלואה והתמותה. בטווח הארוך המטרה העילית של הארגונים הבינלאומיים הרבים שקמו הייתה לתרום, כל אחד בתחומו, להורדת שיעור התחלואה והתמותה ל-0%.

ארגון ה-RBM ‏(Roll Back Malaria)[58], אשר הוקם בשנת 1998, מהווה מסגרת לתיאום פעולות בין שלל הארגונים הבינלאומיים במלחמה נגד המלריה. הארגון כולל 500 שותפים עליהם נמנים ארגונים לא ממשלתיים, קרנות, תורמים מהמגזר הפרטי ומוסדות אקדמאיים. מטרתו של הארגון היא ליצור שותפות יעילה בין הגורמים הבינלאומיים כדי למגר את המלריה, זאת כדי להבטיח את מירב ההישגים וחלוקה הוגנת של משאבים לפי צורכה של כל מדינה ביבשת אפריקה. ארגון זה חרת על דגלו לצמצם את היקף הלוקים והנפטרים מהמחלה דרך הגברת פעולות המניעה והטיפול במחלה וביסוס השליטה והפיקוח עליה.
באמצעות תיאום ושיתוף פעולה בין הארגונים השונים הכריז ארגון ה-RMB כי עד שנת 2010 בכוונתו להפחית בחצי את מספר הנפטרים ממלריה ובעוד חצי עד לשנת 2015.

מדינות אפריקה נרתמו גם הן למשימה והתחייבו לשלושה צעדים שיקדמו את המאבק במחלה:

  • לפחות 60% מהחולים במלריה יהיו זכאים לקבלת טיפול נכון ושווה לכל כיס בתוך 24 שעות מרגע הופעת תסמיני המחלה הראשונים.
  • לפחות 60% מהאוכלוסייה שבסיכון, בעיקר נשים בהיריון וילדים מתחת לגיל 5, יהיו זכאים להגנה קהילתית ואישית, דוגמת חלוקת כילות ורשתות מיגון.
  • לפחות 60% מהנשים בהיריון, בייחוד אלה המתגוררות באזורים בעלי סיכון גבוה, יזכו לטיפול מניעתי.

אולם בחלק ממדינות היבשת יישום פעולות אלה הוגבל עוד לפני שהתחיל. זאת בשל מחסור במשאבים הנחוצים לרכישת הציוד הנדרש. מזלן של כמה מדינות ספורות באפריקה שפר עליהן, ובזכות מימון בינלאומי של הציוד הנחוץ הצליחו לכבוש את מירב היעדים שהציבו לעצמן ערב תחילת המאה ה-21.

דרכי הפעולה למניעה ומיגור המלריה והתפשטותה באפריקה

כילות ורשתות מיגון

אם וילדהּ שוכבים תחת כילה מרוססת מסוג ITN במזרח טנזניה

כפי שצוין, יתושות האנופלס עוקצות בעיקר בשעות הערב והלילה. על כן אחת מהמלצות פרויקט המילניום, בשיתוף הארגונים השונים ומדינות אפריקה, הייתה לבצע חלוקה של רשתות מיגון נגד יתושים באזורים הנגועים שמטרתן יצירת מחיצה בין גופם של בני האדם לבין יתושות האנופלס. שימוש ברשתות וכילות מרוססות בחומרי הדברה מסוג ITNs ‏(Insecticide Treated Nets) במהלך השינה, תורם רבות למניעת העקיצות בכלל ולהעברת המלריה בפרט. מחקרים הראו ששימוש ברשתות וכילות מסוג זה מפחיתות את שיעור תמותת הילדים מתחת לגיל 5 בכ-20%. אולם החיסרון הבולט ביותר ברשתות ובכילות מסוג זה הוא זמן מחצית חיים של חומרי ההדברה בהם טופלו כתוצאה משטיפתן וחשיפתן לשמש. על פי הוראות היצרן יש צורך לחדש את ריכוז חומרי ההדברה אחת לחצי שנה עד שנה על מנת להבטיח שיעורי הגנה מיטביים. דבר זה היווה חיסרון בולט שכן הדבר יקר בצורה משמעותית את עלות ההוצאות הנלוות לאמצעי מיגון מסוג זה בארצות האנדמיות למלריה[59][60].

על מנת להתמודד עם החיסרון שצוין פיתחו מספר חברות רשתות וכילות חדשות שנקראות LLINs ‏(Long Lasting Insecticidal Nets). אורך חיי רשתות אלה הוערך בכ-3 שנים ונמצא כי ריכוז חומרי ההדברה בהן עמיד יותר בפני חשיפה לשמש ושטיפה ואין צורך לחדשם כל חצי שנה עד שנה[60].

על פי החישוב שנערך באו"ם, כל שני אנשים צריכים לקבל רשת מיגון אחת. עלות כל רשת כזו היא 5 דולר ועלות החלוקה של אותה רשת היא 2 דולר. דו"ח המלריה העולמי של שנת 2005 דיווח כי הפצת הרשתות בין השנים 2002–2005 הוכפלה פי-10 ביותר מ-14 מדינות באפריקה. סבסוד וחלוקה בחינם של רשתות אלה הוכחו כיעילים בהגנה על האוכלוסיות הפגיעות ביותר.
סקרים שונים שנערכו בין השנים 2002–2004 הציגו שיפור מהיר באחוז הילדים מתחת לגיל 5 שאכן זכו לקבל רשת מיגון. דו"ח המלריה העולמי של שנת 2010 מציג כי גידול במשאבים הכלכליים הביא לשיפור יוצא דופן בנגישות לרשתות המיגון בין השנים 2007–2010. עד סוף שנת 2010 כ-289 מיליון רשתות מיגון חולקו במדינות שמדרום למדבר סהרה, מספיק כדי להגן על 76% מתוך אוכלוסייה של 765 מיליון בני אדם. ההערכה היא שב-42% מכלל הבתים באפריקה, ישנה לפחות רשת מיגון אחת וכ-35% מהילדים ישנים מתחת לרשת מיגון זאת[61].
דו"ח המלריה העולמי של שנת 2011 גורס כי הזרמת כספים בינלאומיים למדינות אפריקה הגדילה את הנגישות לרשתות המיגון; אם בשנת 2000 רק ב-3% מבתי האב הייתה קיימת רשת מיגון, אזי בשנת 2011 ב-50% מבתי האב זכו למיגון זה[62].

הדברה

הדברה בתוך בתים (Indoor residual spraying) במוזמביק

היות שרשתות המיגון אינן מהוות מחסום מוחלט מפני היתושים, המטרה המרכזית במלחמה במלריה היא להקטין את מספר היתושות המסוגלות לשאת את הטפילים. דבר זה נעשה בכמה דרכים:

  • ייבוש ביצות ומקורת מים עומדים המהווים בתי גידול אידיאליים ליתושים - שיטה זו לא צלחה ברוב רובה של יבשת אפריקה היות שהאזור בעל אקלים טרופי וכמות הגשמים והמשקעים הרבים יוצרים מקווי מים חדשים.
  • הדברה באמצעות DDT - אף על פי שבעולם כולו הדברה באמצעות DDT בוצעה בקרבת מקווי מים, באפריקה שיטה זו הומרה להדברה פרסונאלית. דהיינו, הדברה בתוך בתי אב (Indoor residual spraying) בעיקר באזורים הפחות נגועים במחלה, שסיכויי ההידבקות בהם נמוכים או מתונים. הסיבה נעוצה בעובדה כי ההדברה תהא פחות אפקטיבית באזורים בהם הסיכון להידבקות הוא גבוה, ולכן יהיה צורך להדביר כמה פעמים בשנה.

עלות פעולה זו גבוהה ולכן חלוקת רשתות מיגון באותם אזורים תהיה אפקטיבית יותר. הבדלי העלות הכספית הם עצומים: הדברה של אזורים בעלי סיכוי הידבקות והתפשטות נמוך או מתון תעלה כ-250 מיליון דולר ואילו פריסת הדברה בכל אפריקה תעלה כ-2.2 מיליארד דולר בשנה.
אף על פי ששיטה זו נמצאה יעילה, ארגוני איכות הסביבה מתנגדים לה בטענה כי חומרי ההדברה פוגעים בסביבה ובבני האדם בטווח הארוך. אולם למרות התנגדות זו השימוש ב-DDT עודנו נפוץ כל עוד לא נמצאה אלטרנטיבה אפקטיבית יותר.

דו"ח המלריה העולמי לשנת 2005 דיווח כי חצי מהמדינות האנדמיות שבאפריקה, בעיקר בדרומה ובמזרחה של היבשת, כללו באסטרטגיית המאבק שלהן במלריה את השימוש בהדברה. הדיווחים על בתים שרוססו נע בין 1.9 מיליון בשנת 1999 לבין 4 מיליון בתים בשנת 2003. הדו"ח העולמי של שנת 2010, דיווח כי שימוש בהדברת בתי אב גדל ומספר האנשים המוגנים מדרום לסהרה עלה מ-13 מיליון ב-2005 ל-75 מיליון בשנת 2009.
הדו"ח של שנת 2011 מדווח כי שימוש בשיטת ההדברה עלה מ-5% בשנת 2005 ל-11% בשנת 2010. דהיינו, אם בשנת 2005 10 מיליון בני אדם מוגנו על ידי הדברה, אזי בשנת 2010 78 מיליון בני אדם זכו למיגון זה. מאמצים למניעת התפתחות המחלה על ידי הדברת היתושים נמצאו יעילים באזורים שונים בעולם, אולם על אף המאמצים של ארגונים שונים וגופים בינלאומיים, היקף המלריה באפריקה עדיין נותר הרחב ביותר למרות השימוש באמצעים שלעיל.

הדרכת עובדי בריאות קהילתיים

על פי סקרים שנערכו, בין 70% ל-90% מהילדים הסובלים מתסמינים ראשוניים של המחלה, דוגמת חום גבוה וכאב ראש, מטופלים בביתם ואינם נלקחים לבתי החולים הרחוקים מהכפרים הנחשלים. עקב כך עלה הצורך בהקמת מרפאות מקומיות להן תהא היכולת לטפל במקרים קלים וראשוניים של המחלה, וכך למנוע מקרי מוות רבים הנגרמים מאי קבלת טיפול הולם. מרפאות אלה יאוישו בעובדים שיעברו הכשרה רפואית וילמדו לזהות ולטפל במחלת המלריה.

אבחון מהיר

שימוש בערכה לאבחון מהיר של מחלת מלריה במרכז הרפואי "רָאבּוּר" בדרום מערב קניה

בכפרים וביישובים הנידחים של אפריקה אין את היכולת או התנאים הסנטיאריים המתאימים לאבחנת המחלה בעזרת מיקרוסקופ וכלים טכנולוגיים מתקדמים. לפיכך פותחו ערכות לאבחונים מהירים (Rapid diagnostic tests) ופשוטים שיסייעו באבחון המחלה במקומות אלה. מכיוון שאבחונים אלה אינם מדויקים כמו בדיקות מיקרוסקופיות, השימוש בערכות האבחון המהיר נעשה אך ורק באזורים בהם רמת הסיכון וההעברה של המחלה נמוכה או מתונה ואך ורק לילדים מעל גיל 5, שכן ילדים עד גיל זה מפגינים רגישות גבוהה יותר כלפי המחלה.
פיתוח ערכות לאבחונים מהירים הביא לכך שאוכלוסיות שלמות, שבעבר לא היה ביכולתן להיבדק בבית חולים מאובזר, יוכלו לעשות זאת כעת. נתונים סטטיסטיים אף מראים כי במקומות בהם נעשה שימוש בשיטת האבחון המהיר, כ-40% מהנבדקים נמצאו חולים במלריה. דו"ח המלריה העולמי לשנת 2011 מדווח כי מספר ערכות האבחון המהיר שסופקו עלה מ-45 מיליון ערכות בשנת 2008 ל-88 מיליון ערכות בשנת 2010. מבחני איכות הראו כי ערכות האבחון המהיר, המסופקות כיום למרפאות המקומיות ובתי החולים באפריקה, בעלות איכותיות ומידת דיוק גבוהות הרבה יותר מבעבר. 90% מערכות האבחון המהיר, שסופקו בשנת 2011, אבחנו בצורה מדויקת את המחלה ביותר מ-75% מהמקרים. זאת לעומת 23% מערכות האבחון שסופקו בשנת 2007.

מידע, תקשורת וחינוך

ארגונים וגופים בינלאומיים שונים משלבים יחד עם פעולות המניעה ומיגור המחלה תוכניות הסברה וחינוך לקהילות מקומיות במדינות האנדמיות. הטענה היא שהתמודדות עם התפשטות המחלה ומניעתה לא תהיה אפקטיבית ללא הקניית ידע וכלים מתאימים לאוכלוסייה. זאת מפני שרק באמצעות חינוך והקניית הידע המתאים ניתן יהיה ליצור דור חדש שיכיר בחשיבות האמצעים למניעת המחלה, על מנת ליצור מצב שבו שיעורי התחלואה והתמותה ממלריה באפריקה ירדו. על כן, תוכניות להעשרת הידע של הקהילות בכל הנוגע למלריה וקידום שינוי התנהגותי בקרב הקהילות המקומיות מהווים צעד חשוב בהפחתת ומניעת המלריה באפריקה.
תוכניות אלה מפיצות אינפורמציה על ידי מתן הדרכות שונות ובאמצעות חלוקת קלטות הסברה על המחלה למרכזי בריאות קהילתיים ומנהיגים מקומיים במקומות בהם אין נגישות למרכזים רפואיים. תוכניות אלו נעזרות באמצעים כמו: רדיו, טלוויזיה, חוברות הדרכה ואמצעי תקשורת חינוכיים אחרים במטרה להגביר את המודעות הקהילתית לשימוש ברשתות המיגון ובהדברה וכמו כן ליצור מודעות לחשיבות ההיגיינה והצורך בטיפול תרופתי לאחר ההידבקות במחלה. יתר על כן, אחת מהמלצותיו של ארגון ה-RMB גורסת כי יש להכשיר אימהות לילדים המתגוררים באזורים כפריים נחשלים ובעלי סיכון גבוה להידבקות במחלה, ולצייד אותן בערכות רפואיות אשר יתנו מענה ראשוני לטיפול במחלה. בראשית שנות ה-2000 אומצו המלצות אלה על ידי 22 מדינות באפריקה.

טיפול משולב מבוסס ארטמיסינין

לענה חד-שנתית (Artemisia annua) - צמח שממנו מופקת התרופה האנטימלרית ארטמיסינין

על אף ההבטחות שנתנו חלק ממדינות אפריקה בשנת 2000, נתונים שעלו מסקרים שונים הוכיחו כי מחצית מהילדים באפריקה, המתלוננים על חום גבוה וכאבי ראש, מטופלים בתרופות אנטימלריות דוגמת כלורוקווין (Chloroquine). תרופה זו הוכחה כלא יעילה בהתמודדותה במקרים של הדבקות ב-P. falciparum, ועל כן אינה אפקטיבית בריפוי הילדים. בראשית שנות ה-2000 החל שימוש בתרופה הנקראת ארטמיסינין (Artemisinin), המופקת מצמח לענה חד-שנתית (Artemisia annua) ומהווה טיפול יעיל נגד מלריה במקרים היותר קלים שלה. אולם, גם לחומר פעיל זה פיתח P. falciparum עמידות במהרה.
על מנת להתמודד עם נסיבות אלה הורכבה קומבינציה של תרופות מסוג מבוססות ארטמיסינין (Artemisinin-Combination Therapies - ACT), אך זו תהא יעילה ועמידה יותר מהחומר לבדו. עד שנת 2004, 23 מדינות ביבשת אפריקה זנחו את התרופות האנטימלריות המקובלות דאז ואימצו את ה-ACT. מנתוני הדו"ח העולמי בעניין מלריה שפורסם בשנת 2010, צוינה עלייה משמעותית בשימוש ב-ACT החל משנת 2005. בסוף שנת 2009, דווח כי 11 מדינות באפריקה סיפקו ACT בכמות מספקת ל-100% ממקרי המלריה שנרשמו בסקטור הציבורי שבשטחיהן. כמו כן, 8 מדינות אחרות ביבשת דיווחו כי סיפקו ACT בכמות המספקת כיסוי ל-50% ממקרי המלריה שנרשמו בשטחיהן. נתונים אלה, מצביעים על עלייה משמעותית משנת 2005, בה דווח רק על 5 מדינות באפריקה שסיפקו ACT בכמות שסיפקה הגנה רק ל-50% מחולי המלריה שדווחו לסקטור הציבורי. כמו כן, בדו"ח המלריה העולמי של שנת 2011 דווח כי בשנת 2005 נרכשו מיליון ערכות טיפול ב-ACT לעומת 181 מיליון ערכות שנרכשו ב-2010. בשנת 2011 צפויה להירשם דרישה של 287 מיליון ערכות טיפול, מה שמהווה צמיחה של 32% בדרישת טיפול ב-ACT בהשוואה לתקופה המקבילה אשתקד.

על פי המלצותיו של ארגון הבריאות העולמי, אבחנה וטיפול מוקדמים של מלריה מפחיתים את סיכוי התפתחות המחלה ואת מקרי המוות הנגרמים ממנה. יתר על כן, אבחנה וטיפול מוקדמים מפחיתים גם את סיכוי העברת המחלה.

ניטור והערכה

חשיבות המעקב וההערכה של שיעור המלריה במדינות אפריקה היא גבוהה ביותר. על מנת לייעל ולשפר את הטיפול במחלה נערכים סקרים ובדיקות שונות באזורים הנגועים. זאת על מנת לבדוק באופן פרטני את יעילותו של כל אופן טיפול במחלה. בנוסף לכך, נערך מעקב אחר חולים אשר מטופלים בתרופות ACT במטרה לנטר את התקדמות ויעילות התרופה וכן על מנת לבדוק את רמת עמידותם של טפילי הפלסמודיום בפניה.

פיתוח חיסון

עד כה כשלו הניסיונות לפיתוח חיסון יעיל נגד מחלת המלריה. זאת משום שטפילי הפלסמודיום, הגורמים למחלה, הם מיקרואורגניזמים בעלי מחזור חיים מורכב המסייע להם להתחמק ממרכיבי מערכת החיסון של המאכסן. עם זאת, בעקבות תרומות כספיות מצד ארגונים בינלאומיים רבים, פילנתרופים שונים וחברות המייצרות תרופות, מתקיימים ניסויים רבים במטרה לפתח חיסון יעיל נגד המחלה. באוקטובר 2011 דווח כי מחקר קליני גדול בחיסון ניסיוני הפחית בחצי את הסיכוי להתפרצות המחלה בקרב ילדים אפריקנים. אמנם המחקר בחיסון החדש נמשך, אך בניתוח נתונים מ-6,000 הילדים הראשונים שנבדקו נמצא כי לאחר שנה של מעקב, 3 זריקות של החיסון הניסיוני הפחיתו את הסיכוי לחלות במלריה קלינית ב-56% והפחיתו ב-47% את הסיכוי לחלות במלריה חריפה.

הוראות מניעה וטיפול למטיילים באפריקה

על פי נתוני משרד הבריאות בשנת 2010 נרשמה עלייה דרמטית במספר חולי המלריה המאובחנים בישראל. לפי נתוני המחלקה לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות, מתחילת שנת 2010 ועד לסוף אוקטובר אותה שנה, דווח על 152 חולי מלריה חדשים בישראל, פי 5.6 יותר מאשר בתקופה המקבילה בשנת 2009. רוב המקרים שנרשמו בישראל אובחנו באנשים ששהו באפריקה. במערב אפריקה אומדן הסיכון לחלות במלריה נאמד באופן הבא:

ללא טיפול מונע הסיכון הגבוה ביותר לחלות במלריה הוא בקרב הארצות הסמוכות למדבר סהרה.

יתושי האנופלס פעילים במיוחד מלפנות ערב ועד לשעות הבוקר המוקדמות. לפיכך חשוב לשהות בשעות הדמדומים והחושך במקום מוגן, דוגמת חדר ממוזג וסגור, או לחלופין בחדר בו מותקנות רשת נגד יתושים וכילה. אם יוצאים החוצה יש ללבוש בגדים בהירים המכסים חלקים רבים בגוף ככל האפשר ולמרוח על החלקים החשופים של הגוף תכשיר דוחה יתושים. הסיכוי לחלות במלריה תלוי באופי ובמשך הטיול. כך למשל תייר היוצא לטיול מאורגן ולן בחדרים ממוזגים מפחית את סיכויו להידבק במחלה בהשוואה לתרמילאי הלן באכסניה זולה וטיול בערים מקטין בהרבה את הסיכוי לחלות במלריה בהשוואה לטיול ביערות ובאזורי ספארי.

המחלה מתחילה עם תסמינים הדומים לאלה של שפעת. התסמינים יכולים להופיע כשבוע עד שבועיים מרגע העקיצה. חשוב מאוד לפנות לטיפול רפואי מיד כאשר חושדים בהידבקות במלריה. כאשר טסים למקום שידועה בו סכנת מלריה ניתן לקבל טיפול מונע לפני היציאה מישראל, לקבל ייעוץ במרכזי הבריאות השונים של קופות החולים ולברר על צורת המלריה ועל התרופות שיש לקחת לשם מניעתה[63][64]. היות שהמחלה מאובחנת באמצעות בדיקת דם, על כל מטייל ששהה בארצות בהן קיימת סכנה להדבקות ללכת ולהיבדק עם שובו לישראל.

נתונים עדכניים על מצב המלריה באפריקה

על פי דו"ח המלריה העולמי שפורסם בשנת 2011, המימון הבינלאומי שמיועד למלחמה במגפת המלריה ממשיך לצמוח. בשנת 2011 יועדו כ-2 מיליארד דולרים למטרה זו[62]. על אף שסכומים אלה משמעותיים מאוד, הם אינם מתקרבים לסכום של 5 מיליארד דולר הדרושים להשיג את מטרות האו"ם וארגון ה-RMB.

הכסף שהוקצה לפיקוח על מחלת מלריה גרם לעלייה משמעותית בכמות הכילות המרוססות בחומרי ההדברה שחולקו במדינות אפריקה שמדרום לסהרה.
הפחתה של יותר מ-50% בכמות מקרי המלריה בין השנים 2000–2010 נרשמה ב-43 מדינות מתוך 99 מדינות הנגועות במלריה ואילו עלייה בכמות מקרי המלריה נרשמה רק ב-8 מדינות באפריקה.
כ-216 מיליון מקרי מלריה אובחנו בעולם בשנת 2010 מתוכם 174 מיליון (81%) באפריקה. בשנת 2010, נרשמו בעולם 655,000 מקרי מוות ממלריה, מתוכם 91% באפריקה.

שנת 2010 היוותה נקודת ציון חשובה בדרך להשגת היעדים והמטרות הבינלאומיים שהוצבו בתחילת המאה ה-21. הודות להתקדמות הרבה שהושגה בשנת 2010 עדכן ארגון ה-RMB את מטרותיו העולמיות:

  • הפחתת מקרי המוות ממלריה בעולם ל-0 מקרים בשנת 2015.
  • הפחתת מקרי ההידבקות במלריה ב-75% עד שנת 2015 (לעומת שנת 2000).
  • מיגור מגפת המלריה בלפחות 10 מדינות חדשות, עד שנת 2015.

בתרבות

ראו גם

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

  1. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. p.3. מסת"ב 978-0816069354.
  2. ^ Murray CJL, et al. (2012). Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet. 380(9859):2095-128. PMID 23245604.
  3. ^ 3.0 3.1 3.2 3.3 ‏Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. p.4. מסת"ב 978-0816069354.
  4. ^ 4.0 4.1 4.2 4.3 ‏WHO - Malaria.
  5. ^ ‏Malaria - Online Etymology Dictionary.
  6. ^ Cox FE. (2002). History of human parasitology. Clinical Microbiology Reviews. Oct;15(4):595-612. PMID 12364371.
  7. ^ ‏Alphonse Laveran - Biographical.
  8. ^ ‏Ronald Ross - Biographical.
  9. ^ ‏Malaria - CDC Laboratory Identification of Parasitic Diseases of Public Health Concern.
  10. ^ ‏Malaria Biology - Centers for Disease Control and Prevention.
  11. ^ 11.0 11.1 11.2 11.3 ‏Malaria Disease - Centers for Disease Control and Prevention.
  12. ^ ‏Malaria parasites - Centers for Disease Control and Prevention.
  13. ^ Esposito A, Tiffert T, Mauritz JM, Schlachter S, Bannister LH, Kaminski CF, Lew VL. (2008). FRET imaging of hemoglobin concentration in Plasmodium falciparum-infected red cells. PLOS ONE. 3(11):e3780. PMID 19023444.
  14. ^ ‏Hematin - Infomed.
  15. ^ Fitch CD, Chevli R, Kanjananggulpan P, Dutta P, Chevli K, Chou AC. (1983). Intracellular ferriprotoporphyrin IX is a lytic agent. Blood. 62(6):1165-8. PMID 6640106.
  16. ^ Pagola S, Stephens PW, Bohle DS, Kosar AD, Madsen SK. (2000). The structure of malaria pigment beta-haematin. Nature. 404(6775):307-10. PMID 10749217.
  17. ^ Sherry BA, Alava G, Tracey KJ, Martiney J, Cerami A, Slater AF. (1995). Malaria-specific metabolite hemozoin mediates the release of several potent endogenous pyrogens (TNF, MIP-1 alpha, and MIP-1 beta) in vitro, and altered thermoregulation in vivo. Journal of Inflammation. 45(2):85-96. PMID 7583361.
  18. ^ Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Medical microbiology (5th ed.), 2005. Elsevier Mosby. p.862. מסת"ב 978-0323033039.
  19. ^ Liu W, Li Y, Learn GH, Rudicell RS, Robertson JD, Keele BF, Ndjango JB, Sanz CM, Morgan DB, Locatelli S, Gonder MK, Kranzusch PJ, Walsh PD, Delaporte E, Mpoudi-Ngole E, Georgiev AV, Muller MN, Shaw GM, Peeters M, Sharp PM, Rayner JC, Hahn BH. (2010). Origin of the human malaria parasite Plasmodium falciparum in gorillas. Nature. Sep 23;467(7314):420-5. PMID 20864995.
  20. ^ Liu W, Li Y, Shaw KS, Learn GH, Plenderleith LJ, Malenke JA, Sundararaman SA, Ramirez MA, Crystal PA, Smith AG, Bibollet-Ruche F, Ayouba A, Locatelli S, Esteban A, Mouacha F, Guichet E, Butel C, Ahuka-Mundeke S, Inogwabini BI, Ndjango JB, Speede S, Sanz CM, Morgan DB, Gonder MK, Kranzusch PJ, Walsh PD, Georgiev AV, Muller MN, Piel AK, Stewart FA, Wilson ML, Pusey AE, Cui L, Wang Z, Färnert A, Sutherland CJ, Nolder D, Hart JA, Hart TB, Bertolani P, Gillis A, LeBreton M, Tafon B, Kiyang J, Djoko CF, Schneider BS, Wolfe ND, Mpoudi-Ngole E, Delaporte E, Carter R, Culleton RL, Shaw GM4, Rayner JC, Peeters M, Hahn BH, Sharp PM. (2014). African origin of the malaria parasite Plasmodium vivax. Nature Communications. 5:3346. PMID 24557500.
  21. ^ Hayakawa T, Arisue N, Udono T, Hirai H, Sattabongkot J, Toyama T, Tsuboi T, Horii T, Tanabe K. (2009). Identification of Plasmodium malariae, a human malaria parasite, in imported chimpanzees. PLoS ONE. Oct 12;4(10):e7412. PMID 19823579.
  22. ^ 22.0 22.1 Kwiatkowski DP. (2005). How malaria has affected the human genome and what human genetics can teach us about malaria. American Journal of Human Genetics. Aug;77(2):171-92. PMID 16001361.
  23. ^ 23.0 23.1 23.2 23.3 Hedrick PW. (2011). Population genetics of malaria resistance in humans. Heredity. Oct;107(4):283-304. PMID 21427751.
  24. ^ 24.0 24.1 ‏Sickle Cell Anemia - Pathophysiology.
  25. ^ 25.0 25.1 25.2 25.3 ‏Hemoglobin C Disease - Overview.
  26. ^ 26.0 26.1 ‏Alpha Thalassemia - Kids Health.
  27. ^ 27.0 27.1 ‏Beta Thalassemia - Kids Health.
  28. ^ 28.0 28.1 Modiano D, Luoni G, Sirima BS, Simporé J, Verra F, Konaté A, Rastrelli E, Olivieri A, Calissano C, Paganotti GM, D'Urbano L, Sanou I, Sawadogo A, Modiano G, Coluzzi M. (2001). Haemoglobin C protects against clinical Plasmodium falciparum malaria. Nature. 414(6861):305-8. PMID 11713529.
  29. ^ ‏PATH - Map of Africa’s meningitis belt.
  30. ^ Hillard M. Schmaier, Alvin H. Lazarus. (2011). Concise Guide to Hematology. Wiley-Blackwell. p.18. מסת"ב 1-4051-9666-1.
  31. ^ ‏Sickle Cell Anemia - Epidemiology.
  32. ^ ‏Sickle Cell Anemia - Etiology.
  33. ^ Allison AC. (2009). Genetic control of resistance to human malaria. Current Opinion in Immunology. 21(5):499-505. PMID 19442502.
  34. ^ Wellems TE, Hayton K, Fairhurst RM. (2009). The impact of malaria parasitism: from corpuscles to communities. The Journal of Clinical Investigation. 119(9):2496-505. PMID 19729847.
  35. ^ Prindle KH Jr, McCurdy PR (1970). Red cell lifespan in hemoglobin C disorders (with special reference to hemoglobin C trait). Blood. 36(1):14-9. PMID 5421740.
  36. ^ 36.0 36.1 Fairhurst RM, Fujioka H, Hayton K, Collins KF, Wellems TE. (2003). Aberrant development of Plasmodium falciparum in hemoglobin CC red cells: implications for the malaria protective effect of the homozygous state. Blood. 101(8):3309-15. Epub 2002 Dec 12. PMID 12480691.
  37. ^ Rihet P, Flori L, Tall F, Traore AS, Fumoux F (2004). Hemoglobin C is associated with reduced Plasmodium falciparum parasitemia and low risk of mild malaria attack. Human Molecular Genetics. 13(1):1-6. Epub 2003 Nov 12. PMID 14613965.
  38. ^ Kumar V, Abbas A.K, Fausto N, Aster J.c. (2010). Robbins and Cotran's Pathologic Basis of Disease (8th ed.). Elsevier, Saunders. p.428. מסת"ב 978-1416031215.
  39. ^ ‏Alpha Thalassemia - Pathophysiology.
  40. ^ ‏Beta Thalassemia - Overview.
  41. ^ ‏ Hemoglobinopathies - (Hemoglobin Disorders).
  42. ^ E. Goljan. (2011). Pathology (3rd ed.). Mosby Elsevier, Rapid Review Series. מסת"ב 978-0323084383.
  43. ^ 43.0 43.1 ‏Beta Thalassemia - Epidemiology.
  44. ^ ‏Alpha Thalassemia - Epidemiology.
  45. ^ Wambua S, Mwangi TW, Kortok M, Uyoga SM, Macharia AW, Mwacharo JK, Weatherall DJ, Snow RW, Marsh K, Williams TN. (2006). The effect of alpha+-thalassaemia on the incidence of malaria and other diseases in children living on the coast of Kenya. PLOS Medicine. 3(5):e158. Epub 2006 Apr 18. PMID 16605300.
  46. ^ 46.0 46.1 Burkitt D. (1958). A sarcoma involving the jaws in African children. The British Journal of surgery. 46(197):218-23. PMID 13628987.
  47. ^ Hoffman R, Furie B, McGlave P, Silberstein L.E, Shattil S.J, Benz E.J, Heslop H. (2009). Hematology: basic principles and practice (5th ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. pp.1304–1305. מסת"ב 978-0-443-06715-0.
  48. ^ 48.0 48.1 ‏Malaria and Burkitt lymphoma.
  49. ^ Aka P, Vila MC, Jariwala A, Nkrumah F, Emmanuel B, Yagi M, Palacpac NM, Periago MV, Neequaye J, Kiruthu C, Tougan T, Levine PH, Biggar RJ, Pfeiffer RM, Bhatia K, Horii T, Bethony JM, Mbulaiteye SM. (2013). Endemic Burkitt lymphoma is associated with strength and diversity of Plasmodium falciparum malaria stage-specific antigen antibody response. Blood. 122(5):629-35. PMID 23645841.
  50. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. pp.257-258. מסת"ב 978-0816069354.
  51. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. pp.357-358. מסת"ב 978-0816069354.
  52. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. p.435. מסת"ב 978-0816069354.
  53. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. pp.146-147. מסת"ב 978-0816069354
  54. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. p.109. מסת"ב 978-0816069354.
  55. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. pp.354-355. מסת"ב 978-0816069354.
  56. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. pp.242-244. מסת"ב 978-0816069354.
  57. ^ Childs Kohn G. (2007). Encyclopedia of Plague and Pestilence: From Ancient Times to the Present. (3rd ed.). Facts on File Library of World History. p.358. מסת"ב 978-0816069354.
  58. ^ ‏Roll Back Malaria - For a Malaria-free world.
  59. ^ ‏Insecticide-treated mosquito net interventions. A manual for national control programme managers.
  60. ^ 60.0 60.1 ‏Insecticide-Treated Bed Nets - Centers for Disease Control and Prevention.
  61. ^ ‏World Malaria Report 2010 - Summary.
  62. ^ 62.0 62.1 ‏World Malaria Report 2011.
  63. ^ מניעת המלריה באתר משרד הבריאות
  64. ^ מניעת המלריה, מתוך חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 2011. עמ' 14-16
  65. ^ הסרט מארי ומרתה באתר IMDb
הערך באדיבות ויקיפדיה העברית, קרדיט,
רשימת התורמים
רישיון cc-by-sa 3.0

31781208מלריה באפריקה שמדרום לסהרה

אוחזר מתוך "https://he.hamichlol.org.il/w/index.php?title=מלריה_באפריקה_שמדרום_לסהרה&oldid=1981272"