אי-ספיקת לב

אי-ספיקת לב
Heart failure
תחום	קרדיולוגיה
שכיחות	20 מיליון ברחבי העולם; שיעור הימצאות של 2% במדינות מפותחות
סיבות	סיבות מרובות
גורמי סיכון	מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם ועוד
תסמינים	קוצר נשימה, עייפות, בצקת
אבחון	שילוב של ממצאים קליניים עם בדיקות דימות ומעבדה
טיפול	משתנים, מעכבי ACE, חוסמי בטא
סיבוכים	בצקת ריאות, הלם לבבי
פרוגנוזה	תמותה של 30%-40% תוך שנה מאבחנה
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	article/163062
DiseasesDB	16209
MedlinePlus	000158
סיווגים
ICD-10	I50

אי-ספיקת לב היא מחלה שבה הלב איננו מסוגל לספק את הדרישות המטבוליות של האיברים השונים בגוף, או שהוא עושה זאת תוך לחצי מילוי גבוהים. זוהי מחלה כרונית, מתקדמת וקשה, המתפתחת לאחר פגיעה בשריר הלב ואובדן של תאי שריר בו. כתוצאה מפגיעה זו, הלב עובר שינויים מבניים המפריעים ליכולת הכיווץ או ההרפיה של החדרים, דבר שגורם לפגיעה בתפקודו כמשאבת דם. התסמינים העיקריים באי-ספיקת לב הם קוצר נשימה, עייפות ובצקת, כביטוי לאגירת נוזלים. מטרת הטיפול באי-ספיקת לב היא למנוע את המשך התהליכים המבניים הגורמים להפרעה בכיווץ הלב על ידי הקטנה של העומס של שריר הלב, לפנות את עודף הנוזלים, אם קיים, באמצעות שיתון ולתמוך ביכולת ההתכווצות של שריר הלב במידת הצורך.

הגדרה וסיווג

האגודה האמריקנית לקרדיולוגיה ואיגוד הלב האמריקני מגדירים אי-ספיקת לב כתסמונת קלינית מורכבת הנובעת מליקוי מבני או תפקודי בהתמלאות חדרי הלב או בהזרמת הדם. בהגדרתם הם מפרטים את המאפיינים העיקריים: אי-סבילות למאמצים עם קוצר נשימה ועייפות, ואגירת נוזלים, אולם מציינים כי אין הכרח שהביטוי יכלול צבירת נוזלים, ועל כן המינוח הישן "אי-ספיקת לב עם גודש" (congestive heart failure) אינו מקובל עוד.^[1] בעוד שאין מינוח מקובל אחד להסתמנות אי-ספיקת לב המצריכה אשפוז, המונח שזכה לתפוצה הרחבה ביותר הוא אי-ספיקת לב שיצאה מאיזון (acute decompensated heart failure), אם כי גם מונח זה אינו מבחין בין התייצגות חדשה של אי-ספיקת לב להחמרה באי-ספיקת לב קיימת.^[1]

מבחינים בין אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, ובה הערכת מקטע הפליטה של החדר השמאלי נמוך מ-40%, לבין אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור, ובה מקטע הפליטה גבוה מ-40%–50%. בחלק מהספרות הרפואית מתייחסים גם למקטע פליטה של 40%–50% כאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה של טווח הביניים. חלוקה זו לפי מקטע הפליטה נובעת מהשוני במאפיינים הדמוגרפיים, בתחלואה הנלווית, בפרוגנוזה ובתגובה לטיפול, בין שתי הקבוצות הללו, וכן מהקריטריונים להכללה במחקרים בתחום זה. החלוקה לאי-ספיקה סיסטולית ודיאסטולית אינה מקובלת עוד בספרות הרפואית, למרות החפיפה הגסה לחלוקה לפי מקטע פליטה, וזאת משום שישנם מדדים לליקוי בתפקוד הסיסטולי גם באנשים עם מקטע פליטה שמור.^[1]

לעיתים אי-ספיקת לב מסווגת לפי מדורי הלב, לאור ההמודינמיקה המאפיינת את מחזור הדם: אי-ספיקת לב שמאלית היא אי-ספיקה של מדורי הלב השמאליים, אשר מתבטאת בעיקרה בתסמינים נשימתיים על רקע גודש ריאתי או לחצי מילוי גבוהים בכלי הדם הריאתיים. אי-ספיקת לב ימנית היא אי-ספיקה של מדורי הלב הימניים, ומתבטאת בגודש ובבצקת בשאר חלקי הגוף, לרבות בגפיים, בבטן ובוורידי הצוואר. אי-ספיקה של החדר הימני אשר מתקיימת בנוכחות מחלת ריאות כרונית נקראת כשל לב מהריאות (cor pulmonale). כשל זה מובחן מאי-ספיקה של החדר הימני הנובעת משינויים המודינמיים על רקע אי-ספיקה של החדר השמאלי. חלוקה המודינמית נוספת שנעשה בה שימוש בעבר הוא אי-ספיקה לאחור, הגורמת לעליית נפח, או גודש, ואי-ספיקה לפנים הגורמת לירידה בתפוקת הלב.

אפידמיולוגיה

תיאורים המתאימים לאי-ספיקת לב מופיעים בכתבים ממצרים העתיקה, מיוון העתיקה ומהודו. עוד נמצא כי הרומאים עשו שימוש רפואי באצבעונית ארגמנית, צמח אשר מעליו הופקה לימים התרופה דיגוקסין. למרות תיאורים אלה, הבנת אופי המחלה הייתה מועטה עד גילוי מחזור הדם על ידי ויליאם הארווי במאה ה-17. כמו כן, גם במחצית השנייה של המאה ה-20 לא הצליחו מחקרים אפידמיולוגיים על אי-ספיקת לב להדגים את היקפה בשל היעדר הסכמה רווחת על ההגדרה של אי-ספיקת לב, אשר נשענת בעיקר על פרמטרים קליניים.^[2]

הימצאות אי-ספיקת לב בכלל האוכלוסייה היא 0.3%–2%, והיא עולה עם הגיל, כך ש-6%–10% מהאנשים מעל גיל 65 לוקים בה.^[3] שיעור זה אף נמצא במגמת עלייה, והסברה הרווחת היא שהדבר נובע מכך שאנשים עם מחלות לב שורדים שנים רבות יותר מבעבר הודות לטיפול הרפואי הניתן לאוטם שריר הלב, למחלות לב מסתמיות ולהפרעות קצב. כמחצית מהחולים סובלים מאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, בשונה ממה שנהוג היה לחשוב בעבר שאי ספיקה מסוג זה מהווה את מרבית המקרים, וכמחצית החולים האחרים סובלים מאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור. הגם ששיעור ההיארעות היחסי בקרב נשים נמוך מבקרב גברים, כמחצית מחולי אי-ספיקת לב הם נשים בשל תוחלת החיים הארוכה יותר בקרב נשים. בארצות הברית כמעט מיליון איש מתאשפזים כל שנה עקב אי-ספיקת לב וכ-50,000 מתים ממנה.

אטיולוגיה

ככלל, אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד ועם מקטע פליטה שמור נובעות מסיבות שונות, אם כי ישנה חפיפה ניכרת בין הסיבות המובילות לשני המצבים. במדינות מפותחות מחלת לב כלילית, ובפרט אוטם שריר הלב, היא הסיבה העיקרית להתפתחות אי-ספיקת לב, ללא קשר למקטע הפליטה, בגברים ובנשים, והיא נאמדת כאחראית ל-60%-75% מכלל מקרי אי-ספיקת הלב. יתר לחץ דם הוא גורם נפוץ נוסף התורם, יחד עם גורמים אחרים, לרבות מחלת לב כלילית, סוכרת והשמנה, להתפתחות אי-ספיקת לב. קרדיומיופתיות למיניהן, בין אם מולדות או נרכשות, עלולות לגרום לירידה בתפקוד שריר הלב. כאשר מדובר בקרדיומיופתיה נרכשת, הנזק לשריר הלב יכול לנבוע ממחלות זיהומיות, דוגמת דלקת נגיפית של שריר הלב או מחלת צ'אגאס, מחומרים רעילים לשריר הלב, כגון שתיית אלכוהול מופרזת או תרופות כימותרפיות מסוימות, ממחלות דלקתיות והסננתיות, כגון עמילואידוזיס והמוכרומטוזיס, ומהפרעות קצב איטיות ומהירות. מחלות לב מסתמיות ומומי לב מולדים הם גורמים נוספים לביטויי אי-ספיקת לב. לעיתים נדירות, מצבים המובילים לתפוקת לב גבוהה, כגון אנמיה, בריברי ויתר פעילות של בלוטת התריס, מובילים לכך שהלב אינו מצליח לספק את הדרישות המטבוליות, אולם לרוב הם יתבטאו רק בנוכחות מחלת לב מבנית אחרת.

פתוגנזה

אי-ספיקת לב נגרמת על ידי ירידה בתפקוד הלב. מצב זה שבו הלב פועל באופן פחות יעיל מהרצוי מביא לתגובת שרשרת, כאשר כל מנגנון פיצוי יוצר לטווח רחוק החמרה נוספת. הירידה בתפוקת הלב (cardiac output) כשלעצמה מביאה בהדרגה לשינוי במבנה שריר הלב, ראשית כפונקציה של העיקרון הקובע זיקה בין אורך השריר לכוח ההתכווצות שלו (חוק פרנק-סטרלינג). ירידה בזילוח (פרפוזיה) לאיברי הגוף, הנובעת מהירידה בתפוקה, מתפרשת על ידי איברי הגוף השונים כאילו לא מגיע די דם, וכתוצאה מכך מתגייסת מערכת העצבים הסימפתטית (באמצעות הקטכולאמינים אדרנלין ונוראדרנלין) להעלות את תפוקת הלב באמצעות אותו משתנה שעליו ניתן להשפיע, דהיינו קצב הלב. כתוצאה מכך (ומסיבות נוספות) נוצרות בגוף רמות גבוהות של ההורמונים הללו, אשר הן בעלות אפקט רעיל על שריר הלב, ואשר בטווח הרחוק מונעות התאמה של תפוקת הלב לדרישות. עודף של קטכולאמינים בדם עלול להביא לנקרוזיס של תאים (נמק). המערכת הסימפתטית טובה אפוא עד גבול מסוים ופעילות עודפת שלה מזיקה.

לשם העלאת לחץ הדם, מופעלת בכליות מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון הגורמת לאגירת נוזלים על ידי שימור נתרן בגוף, ובעיקר מקשיחה ומצרה את העורקים. כתוצאה מכך על הלב להתאמץ יותר על מנת לבצע את תפקידו, והדבר מוסיף עוד נדבך לשינוי במבנה ובצורה של שריר הלב (remodeling). לפיכך, האפקט המיטיב של מנגנון פיצוי אינו יכול אלא להיות זמני, ותוך זמן מה יש להפעילו מחדש ביתר שאת על מנת לשמור על תפוקה סבירה. בסופו של דבר מנגנוני פיצוי אלה כושלים, ובשלב זה כבר אין להתעלם מהסימפטומים הפתולוגיים של המחלה, אשר יש והיא נשארת לטנטית כל עוד הגוף מצליח "לעקוף" את הבעיה.

תסמינים וסימנים

הביטוי העיקרי לאי-ספיקת לב הוא הצטברות נוזלים בגוף, כלומר בצקת. תופעה זו היא הן ביטוי להתקדמות המחלה, והן תוצר לוואי שלה, במובן זה שככל שיורדת יעילות המשאבה יורדת גם יכולתו של הלב להתמודד עם העלייה בנפח הדם, וכתוצאה מכך נוצרים עודפי נוזלים בוורידים ובאיברי הגוף.

סוג האי-ספיקה משפיע על מיקום הצטברות הנוזלים: באי-ספיקת לב שמאלית (של החדר השמאלי או של החדר והעלייה גם יחד), הנוזלים ייטו להצטבר בריאות ותיווצר בצקת ריאתית. לעומת זאת, באי-ספיקת לב ימנית, תהיה הצטברות נוזלים בפריפריה (בעיקר ברגליים ובקרסוליים). באי-ספיקת לב כוללת, תיתכן הצטברות נוזלים כללית. הצטברות הנוזלים בריאות היא מטרידה במיוחד, הן משום שהיא מהווה את עיקר הקושי הסימפטומטי של החולה, והן משום שהיא כשלעצמה מהווה טריגר המחמיר את מצבו של החולה.

הסימן הראשון המתקשר לגודש ריאתי הוא קוצר נשימה כשהנשימה מתבצעת במאמץ קל יותר מאשר זה הגורם לאנשים בריאים להתנשם, או שעמו היה החולה מסוגל להתמודד זמן לא רב לפני כן. הדיספניאה עשויה להתקדם ולבוא לידי ביטוי גם במנוחה. נוסף על כך, עם התקדמות המחלה מופיעה נשמת השכיבה – הכורח בתנוחה זקופה לשם נשימה, וחוסר יכולת לנשום בשכיבת פרקדן, בשל תחושה של "הצפת" הריאות וחנק. תופעה זו באה לידי ביטוי בכך שחולי אי-ספיקת לב רבים נאלצים לישון בחצי-ישיבה או בישיבה. תסמין נוסף הוא קוצר נשימה לילי התקפי, שהוא התעוררות פתאומית מהשינה בתחושת חנק וחרדה.

תסמינים נוספים של חולה באי-ספיקת לב קשורים למערכת העיכול וכוללים אובדן משקל, בחילות ותחושת שובע מוקדמת, המלווים בכאב בטן ומלאות. תלונות אלו שכיחות ויכולות להיות קשורות לבצקת של המעיים או לכבד גדוש. גודש של הכבד ומתיחת הקפסולה העוטפת אותו יכולים להביא לכאב בטן ברביע הימני העליון. תסמינים צרברליים יכולים לכלול בלבול, דיס-אוריינטציה ושינויים במנגנון השינה ובמצב הרוח, בעיקר אצל חולים עם אי-ספיקת לב קשה, מבוגרים עם טרשת עורקים ידועה וירידה בזרימת הדם למוח.

תופעות של דום נשימה כרוכות בסיכון לאי-ספיקת לב. כך למשל, חולים עם תסמונת דום נשימה חסימתית מועדים לפתח אי-ספיקת לב.

סולם NYHA של איגוד הלב של ניו יורק מדרג את חומרת אי-ספיקת הלב לפי נסיבות הופעת התסמינים:

I - ללא הגבלה בתפקוד היומיומי;
II - כאשר יש הגבלה קלה בפעילות היומיומית;
III - כאשר יש הגבלה ניכרת בפעילות היומיומית אך האדם נינוח במנוחה;
IV - התסמינים מופיעים בכל עת, לרבות במנוחה.

דרכי אבחון

בשלבים הראשונים של המחלה החולה לא נראה במצוקה בעת מנוחה, אולם עלול להתלונן על חוסר נוחות כאשר הוא מתבקש לשכב פרקדן. בשלבים מאוחרים יותר, ייתכן קושי להשלים משפטים ספורים או אף מילים. לחץ הדם הסיסטולי יכול להיות נורמלי או גבוה בהתחלה, אולם עם הזמן לחץ הדם יורד כתוצאה מתפקוד חמור של החדר השמאלי. הדופק יכול כמעט להיעלם במישוש, כביטוי למקטע פליטה ירוד. טכיקרדיה (דופק מהיר) היא ביטוי לא ספציפי שיכול לשקף בליעה בפעילות האדרנרגית. ניתן להבחין בגפיים קרות וכיחלון של השפתיים והציפורניים כתוצאה מפעילות אדרנרגית מוגברת המביאה להתכווצות כלי דם בקצות הגוף.

ורידי הצוואר מספקים מידע לגבי הלחץ הקיים בעליה הימנית. הבדיקה נעשית על ידי צפייה במטופל השוכב כשראשו בזווית של 45 מעלות. לחץ תקין הוא נמוך מ-8 ס"מ, כאשר החישוב נעשה על ידי מדידת הגובה של עמוד הדם הבולט בוריד הג'וגולרי מעל הזווית הסטרנלית, ולאחר הוספת 5 ס"מ. ניתן למדוד לחץ זה גם על ידי לחץ על הבטן במשך כדקה (נקרא positive abdominojugular reflux).

על פני הריאות ניתן לשמוע חרחורים הנובעים ממעבר של נוזל לתוך הנאדיות. אצל אנשים עם אי-ספיקת לב כרונית, לא תמיד ניתן לשמוע חרחורים כאמור, וזאת מאחר שיש עליה בניקוז הלימפטי של נוזל המצטבר בנאדיות. לעיתים יש תפליטים פלאורליים הנובעים כתוצאה מעליה בלחץ של נימים באדר, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים לתוך החלל הפלאורלי. מאחר שוורידי האדר מתנקזים הן למערכת הסיסטמית והן למערכת הריאתית, תפליט פלאוראלי יתרחש לרוב באי-ספיקה של שני החדרים (הימני והשמאלי). לרוב תפליטים פלאורליים קיימים בשני צידי הריאות, אולם אם יש תפליט פלאורלי חד-צדדי, הוא יתרחש במרבית המקרים באזור הריאה הימנית.

בדיקה גופנית רגילה של הלב יכולה להצביע על הגדלה של שריר הלב, לעיתים ניתן לשמוע קול לב שלישי (S3) בחוד הלב - אצל חולים הסובלים מעודף נפח ומציגים תמונה של טכיקרדיה ונשמת. קול זה נקרא גם protodiastolic gallop. קול S4 ניתן לשמוע אצל חולים המציגים אי-ספיקת לב דיאסטולית. אוושות של אי ספיקה טריקוספידלית ומיטרלית נשמעות אצל חולים עם אי ספיקה מתקדמת.

הגדלת כבד מהווה סימן חשוב אצל חולים עם אי-ספיקת לב. לרוב יהיה הכבד המוגדל רגיש. מיימת היא שלב מאוחר של המחלה ומתרחשת כתוצאה מעליה בלחץ של ורידים הפטיים וורידים המנקזים את הפריטונאום. צהבת היא סימן מאוחר נוסף, ונוצרת כתוצאה מבעיה בתפקוד הכבד כתוצאה מגודש וממחסור בחמצן לכבד. בצהבת כאמור כתוצאה מאי-ספיקת לב ניתן לראות עליה בבילירובין הן הישיר והן הלא ישיר.

בצקת בגפיים מהווה סימן עיקרי של אי-ספיקת לב. עם זאת, סימן זה איננו ספציפי לאי-ספיקת לב, ואצל חולים המטופלים במשתן הבצקת לרוב נעלמת. הבצקת היא לרוב סימטרית ומתרחשת בקרסוליים ובאזור הפרה-טביאלי. אצל חולים המרותקים למיטה, הבצקת יכולה להתהוות גם באזור הסקרום ובשק האשכים. בצקת לאורך זמן מביאה לשינויים בעור.

אצל חולים הסובלים מאי-ספיקת לב כרונית וחמורה, תיתכן עם הזמן ירידה במשקל עד כדי רזון קיצוני. המנגנון איננו ברור עדיין, אולם ככל הנראה מדובר בעליה בציטוקינים, בעיה בספיגת המעיים כתוצאה מגודש של ורידי המעיים, עליה בקצב המטובלי של הגוף בזמן מנוחה וכן בחילות והקאות. רזון קיצוני כאמור מנבא פרוגנוזה גרועה ומסמל שלב מתקדם ביותר של המחלה.

אבחנה

אי-ספיקת לב מאובחנת באחד משני מצבים: התפרצות אקוטית של אי-ספיקת לב שלא הייתה ידועה לפני כן (acute de novo CHF) או באמצעות בדיקות שגרתיות, כאשר החולה אינו מודע לקיום מחלה.

בדיקות דם וביומרקרים: כאשר חושדים באי-ספיקת לב, יש לקחת ספירת דם מלאה ובדיקת שתן לאמידת רמות אנזימי כבד ושתנן וקריאטינין. יש לבחון היתכנות קיומה של סוכרת אצל חולים מסוימים, רמות ההורמון TSH ורמות שומנים בדם. ביומרקרים להערכת אי-ספיקת לב הם פפטידים נטריורטיים מסוג בטא(אנ') והמופרשים משריר הלב הגווע. קיימים מספר ביומרקרים כאלו - BNP, ו-pro BNP, שרגישים יחסית לצורך הערכה של אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (וגם מקטע פליטה שמור אולם במידה נמוכה יותר). חשוב לציין עם זאת, כי רמות פפטידים אלו עולות עם הגיל וכתוצאה מבעיה בתפקודי הכליות, וכן מוגברים יותר אצל נשים. רמות פפטידים אלו יכולות להתנרמל לאחר טיפול מתאים, ולכן מדידה סדרתית שלהם לאורך המחלה אינה מומלצת. החשיבות של בדיקת רמות BNP ו- pro BNP קיימת במקרים שבהם קיימת אבחנה מבדלת לתסמינים הקליניים, דהיינו כאשר יכולה להיות סיבה אחרת המסבירה את קוצר הנשימה שאיננה לבבית (למשל מחלות ריאה). קיימים ביומרקרים נוספים כגון טרופונין T וטרופונין I, רמות CRP, TNF, ורמות חומצה אורית אשר יכולים לעלות באי-ספיקת לב ומספקים גם הם מידע באשר לפרוגנוזה הצפויה.

צעירים שאצלם מתגלה בעקבות אק"ג או אקו שגרתי קרדיומיופתיה, הם מסוג החולים שאצלם לעיתים קרובות המחלה לא גרמה לסימפטומים לפני התגלותה, אלא היא מזוהה לפי ממצאים אפיניים בבדיקות אלה והמשך בירור.

לעומת זאת, סוג אחר בתכלית הוא החולים אשר אצלם המחלה הולכת ומתפתחת לאורך זמן עד להתפרצות החדה שמצריכה טיפול מיידי. לעיתים החולים מודעים לסימפטומים ראשוניים כמו קוצר נשימה, אך לא בהכרח מייחסים להם חשיבות. חולים אלה הם אלה שמוצאים את עצמם במפתיע מגיעים לחדר מיון, ואף לרפואה דחופה, עם קוצר נשימה קשה, יתר לחץ דם קיצוני, הפרעת קצב שיכולה להיות חמורה, ותסמינים נוספים.

בכל מקרה, הבדיקה המכריעה היא אקו-לב, אשר מדגימה באמצעות קול את מבנה הלב והמסתמים, ומאפשרת למדוד את חללי הלב ובעיקר את מקטע הפליטה (Ejection Fraction) - אחוז הדם שאותו פולט חדר שמאל בכל התכווצות שלו. הנתון הנורמלי אינו 100% אלא סביב 60%, ומקובל להניח שנתון מתחת ל-50% מצביע על פגיעה בתפקוד חדר שמאל. מטבע הדברים, ככל שמקטע הפליטה נמוך יותר כך ברורה יותר הירידה בתפקוד. זאת אף על פי שבעיות נלוות עשויות לערפל את התמונה: למשל, באי-ספיקת לב דיאסטולית ייתכן EF גבוה גם אם התפקוד הסיסטולי של הלב פגוע. כמו כן, במצבים שבהם קיימת, למשל, אי-ספיקה משמעותית של המסתם המיטראלי (mitral regurgitation), הEF עלול להתקבל כגבוה מכפי שהוא באמת, היות שהדם ה"בורח" בחזרה לעלייה השמאלית יוצר תמונה של התרוקנות יעילה יותר של החדר.

מבחן מאמץ איננו מבחן שגרתי עבור חולים עם אי-ספיקת לב, אולם הוא שימושי במצבים בהם עולה שאלת יעילות השתלת לב בחולים עם אי-ספיקת לב חמורה. במבחן זה, "צריכת חמצן בשיא" (peak oxygen uptake) הנמוכה מ- $14{\frac {ml}{Kg\times s}}$ מעלה חשש לסיכויי החלמה נמוכים ובחולים אלה, השתלה הראתה תוצאות עדיפות על פני שימוש בתרופות.

טיפול

ערך מורחב – טיפול באי-ספיקת לב

בעוד שבטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד חלה פריצת דרך במחצית השנייה של המאה ה-20 וראשית המאה ה-21, אשר מתבססת על הבנת הפתופיזיולוגיה מאחורי אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד ובאה לידי ביטוי בשינוי הגישה הטיפולית מגישה הממוקדת בהקלה על תסמינים לגישה שמטרתה שינוי מהלך המחלה, בטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור טרם נצפתה פריצת דרך משמעותית התורמת לשינוי מהלך המחלה.

אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד

העיקרון הראשון בטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור הוא דיכוי הציר הנוירוהורמונלי הגורם לשינויים המבניים המזיקים לתפקוד הלב. עיקרון זה מושג על ידי עיכוב תרופתי של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (RAAS) והפחתת ההשפעה הסימפתטית על הלב.

קבוצת מעכבי ACE, המשתייכת למעכבי מערכת ה-RAAS, היא קבוצת התרופות הראשונה שהוכחה כמפחיתה תמותה ואשפוזים בגין אי-ספיקת לב. חלופה למעכבי ACE, על פי רוב במקרים של תופעות לוואי לטיפול במעכבי ACE או בהיעדר שיפור, היא קבוצת חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II‏ (ARB), אשר גם היא מעכבת את מערכת ה-RAAS והוכחה כלא נחותה לעומת מעכבי ACE בהפחתת תמותה או אשפוזים. תרופות חדשות לאי-ספיקת לב משלבות בין מעכבי מערכת ה-RAAS למעכבי נפריליזין, אנזים המפרק פפטידים נטריורטיים. תרופות אלה מעלות את רמת הפפטידים הנטריורטיים ותורמות בכך להפרשת נוזלים ונתרן ולהרחבת כלי דם. התרופה סאקוביטריל/ולסרטן הודגמה כמשפרת הישרדות בהשוואה למעכבי ACE בלבד.

חוסמי בטא, אשר בעבר נחשבו כהתוויית נגד באי-ספיקת לב, מאחר שהם מפחיתים את עוצמת התכווצות שריר הלב (אינוטרופיות שלילית), ואכן בטווח הזמן המיידי עלולים להחמיר גודש ריאתי, הם דווקא אבן יסוד נוספת בטיפול באי-ספיקת לב. אולם, רק שלוש תרופות מקבוצה זו נמצאו מפחיתות תמותה במחקרים קליניים: קרוודילול, ביסופרולול ומטופרולול.

אנטגוניסטים לאלדוסטרון משמשים לטיפול באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד בדרגות תפקוד NYHA II–IV. הטיפול בתרופות אלה עלול לגרום להיפרקלמיה, בפרט באנשים עם אי-ספיקת כליות כרונית, ועל כן הטיפול בהן מוגבל לאנשים עם תפקוד כלייתי בינוני ומעלה ורמות אשלגן בדם נמוכות מ-5 מיליאקוויבלנט לליטר.

תרופות נוספות ניתנות בהתוויות מסוימות עבור קבוצות אוכלוסייה שונות (ראו ערך מורחב).

סנכרון פעילות הלב (CRT), המתבצע באמצעות קוצב לב דו-חדרי, משפר את כושר התכווצות שריר הלב, ומשיב לאחור שינויים מבנים מזיקים בחדר השמאלי ומשפר את מקטע הפליטה. הטיפול מיועד לאנשים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד, בדרגת NYHA II ויותר, שלהם עדות אלקטרוקרדיוגרפית למכלול QRS רחב ותבנית חסם צרור הולכה שמאלי.

אנשים עם מקטע פליטה ירוד נמצאים בסיכון להפרעות קצב חדריות מהירות מסכנות חיים. עבור מניעה ראשונית, קרי ללא עדות קודמת להפרעות קצב או לעילפון, כביטוי להפרעות קצב, מומלצת השתלת דפיברילטור (ICD) באנשים עם אי-ספיקת לב בדרגות תפקוד NYHA I-III ומקטע פליטה נמוך מ-35% שלהם תוחלת חיים של שנה לפחות.

אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור

הטיפול הניתן לאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד לא נמצא כמשפר תמותה כאשר מקטע הפליטה שמור, ככל הנראה בשל המנגנון הפתופיזיולוגי השונה בשני הסוגים הללו. לפיכך המטרות הטיפוליות כאשר מקטע הפליטה שמור הן שליטה במשק הנוזלים עם משתנים, איזון גורמי הסיכון עם שמירה על דופק ולחץ דם בגבולות הנורמה ושיפור הסבילות למאמצים.

משתנים

בשנות ה-20 של המאה ה-20 הוחל לראשונה טיפול במשתנים. טיפול זה החליף את הניקוז המכני לבצקות הרגליים שבוצע במאה ה-19 ותחילת המאה העשרים באמצעות נקזי סאות'י (Southey). ראשוני המשתנים היו מבוססי כספית, אולם אלה נקשר ברעילות משמעותית. בשנת 1958 פותחו משתנים מקבוצת התיאזידים, הפועלים על תעלות נתרן באבובית המפותלת המרוחקת שבנפרון. הטיפול במשתנים באי-ספיקת לב מבוסס רובו ככולו על משתני לולאה, דוגמת פורוסמיד, בשל יעילותם הגבוהה בשיתון. טיפול זה מיועד לאנשים עם עדות קיימת או קודמת לצבירת נוזלים, ומינונם משתנה בהתאם למשק הנוזלים וחומרת התסמינים. הטיפול במשתני לולאה אינו מחליף את הטיפול לדיכוי הציר הנוירוהורמונלי באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד, המיועד לעצור את התקדמות המחלה. משתני הלולאה ותיאזידים עלולים לגרום להפרעות אלקטרוליטריות ובפרט היפוקלמיה.

יציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת לב

הפרדיגמה לטיפול ביציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת לב מתבססת על סיווג ההתייצגות הקלינית לשני צירים: קיום גודש במנוחה והפרעה בזילוח במנוחה. בנוסף לתמיכה נשימתית נדרשת לאנשים החווים גודש ריאתי, לעיתים עד כדי הנשמה מלאכותית מכנית, טיפול באופיואידים כמו מורפין, עשוי להפחית את דרישת החמצן ואת תחושת החרדה הנלווית. הטיפול בגודש כולל טיפול תוך-ורידי במשתנים, ובמקרים של לחץ דם מוגבר ועיקש גם תרופות מרחיבות כלי דם במתן תוך-ורידי. גודש ריאתי הנמשך למרות טיפול משתן מרבי או תחת אי-ספיקת כליות חמורה עלול להצריך דיאליזה לפינוי עומס הנוזלים. הפגיעה בזילוח לרקמות הגוף עשויה להשתפר תחת תמיכה תרופתית או מכנית להתכווצות שריר הלב.

במקביל לטיפול הניתן להקלה על הגודש או להפרעה בזילוח נעשים ניסיונות לאיתור הגורם ליציאה מאיזון ולטיפול בו, מאחר שיציאה מאיזון של אי-ספיקת לב נובעת פעמים רבות מגורם מחמיר מסוים.

טיפול מניעתי

אנשים בריאים יכולים להימנע ממחלות לב ובכך מאי-ספיקת לב על ידי מספר שינויים באורח החיים. שינויים אלו כוללים:^[4]

הקפדה על דיאטה מאוזנת ובריאה הכוללת פירות, ירקות, דגנים מלאים, בשר עוף רזה, דגי ים העשירים בחומצות שומן רב-בלתי-רוויות כמו סלמון, טונה וסרדינים. חשוב להמעיט בצריכת מלח ומזונות המכילים שומן רווי וכולסטרול.
הפסקת עישון.
הורדת משקל (כאשר קיים עודף משקל).
פעילות גופנית סדירה משך 30 דקות 4 עד 5 פעמים בשבוע.

אצל אנשים הנמצאים בסיכון גבוה לאי-ספיקת לב (קבוצה זו כוללת את אלו הסובלים מיתר לחץ דם, סוכרת ומחלת לב כללית) ניתן להימנע מאי-ספיקת לב על ידי שילוב של טיפול במחלות הרקע והפחתה בצריכת משקאות אלכוהוליים.

אנשים אצלם התפתח נזק לשריר הלב יכולים להימנע מהחמרת מצבם על ידי:

הקפדה על צריכת מלח מועטה או שימוש בתחליפים.
המעטה בצריכת משקאות אלכוהוליים.
הפסקת עישון.
הגברת שעות המנוחה.
נטילת תרופות באופן סדיר על פי הנחיות הרופא.

פרוגנוזה

אי-ספיקת לב נושאת, למרות ההתפתחויות בטיפול הרפואי, פרוגנוזה שאינה טובה. עד 40% מהחולים נפטרים בתוך שנה ממועד האבחון. על מנת לקבוע את הפרוגנוזה, יש חשיבות גבוהה בבחינת המצב התפקודי (המתבצע על פי הקלסיפיקציה של NYHA). בהקשר זה, NYHA 1 כאמור לעיל, משמעותו שהחולה מבצע פעילות גופנית ללא סימפטומים כגון עייפות, קוצר נשימה או כאבים אנגינוטיים, ואילו NYHA4 משמעותו מצב בו החולה לא מסוגל לבצע כל פעילות גופנית ללא תחושת אי נוחות, והסימפטומים קיימים גם במנוחה. הפרוגנוזה של חולים עם NYHA4 נושאת תמותה שנעה בין 30%-70% לשנה, לעומת פרוגנוזה טובה בהרבה אצל חולים שרמת התפקוד הפונקציונלי שלהם גבוהה יותר.

ראו גם

משאבת לב

קישורים חיצוניים

מדיה וקבצים בנושא אי-ספיקת לב בוויקישיתוף

הערך "אי-ספיקת לב", באתר ויקירפואה
יוגה יעילה לחולי אי ספיקת לב, אתר כמוני
אי ספיקת לב - האיגוד הקרדיולוגי בישראל
אי-ספיקת לב, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)
עידו אפרטי, אמפגליפלוזין אושרה לטיפול רחב היקף באי-ספיקת לב, באתר הארץ, 16 במר 2022

הערות שוליים

^ ^1.0 ^1.1 ^1.2 Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.
^ Davis RC, Hobbs FD, Lip GY. ABC of heart failure. History and epidemiology. BMJ. 2000;320(7226):39-42.
^ John J McMurray, Simon Stewart, Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure (עמ' 596-602), www.heartjnl.com (באנגלית)
^ כיצד להימנע מאי ספיקת לב? באתר מכבי שרותי בריאות.

הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.

הערך באדיבות ויקיפדיה העברית, קרדיט,
רשימת התורמים
רישיון cc-by-sa 3.0

33472748אי-ספיקת לב

[ינסי-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.

[דייוויס-2] Davis RC, Hobbs FD, Lip GY. ABC of heart failure. History and epidemiology. BMJ. 2000;320(7226):39-42.

[3] John J McMurray, Simon Stewart, Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure (עמ' 596-602), www.heartjnl.com (באנגלית)

[4] כיצד להימנע מאי ספיקת לב? באתר מכבי שרותי בריאות.

[1]

[2]

[3]

[4]