תפלת שתן מרכזית
תפלת שתן מרכזית (וכן: "סוכרת מרכזית תפלה"; באנגלית: Neurogenic diabetes insipidus) היא תסמונת המתבטאת ברמות הפרשה פחותות של ההורמון ואזופרסין (ADH). הורמון זה מופרש מבלוטת ההיפופיזה האחורית, והוא אחראי על ריכוז השתן על ידי ספיגה מחדש של מים בכליה. כתוצאה מכך שההורמון מופרש בחסר, יש יצור של שתן מדולל יתר על המידה, כשנפח השתן יכול לעלות על 50 מ"ל לק"ג ליום, (לדוגמה אדם השוקל 70 קילו יכול להשתין מעל 3.5 ליטר שתן ליום). כמויות גדולות אלו של השתנה יכולות להתרחש גם בלילה ולהביא להפרעות בשינה, כמו גם לצורך לשתות כמויות גדולות של מים עקב אובדן הנוזלים בכליה.
אטיולוגיה
למחסור בהפרשת ההורמון ואזופרסין סבות אפשריות רבות היכולות ללנבוע מנזק הנגרם לבלוטת ההיפופיזה או חוסר התפתחות שלה והן יכולות להיות כתוצאה מהפרעות גנטיות, נרכשות, או מולדות. עם זאת, אצל עד מחצית מן החולים הסיבה אינה ידועה (אידיופתית).
- טראומת ראש - לרבות ניתוח של בלוטת ההיפופיזה מסיבות כלשהן. ניתוח של האזור למשל, עלול להביא להופעה של המחלה כלומר להפרשה מופחתת של ההורמון בתוך 24 שעות מן הניתוח ולהביא להשתנה מרובה במהלך 2-3 שבועות לאחר הניתוח, כאשר התסמינים יכולים להיעלם מעצמם לאחר מכן או להישאר.
- גידולים -(קרניופרינגיומה, אדנומה, דיסגרמינומה, גרורות מהשד או הריאה, לימפומה או לויקמיה)
- גרנולומות - ממחלות שונות כגון סרקואידוזיס, היסטיוציטוזיס ועוד
- זיהומים - טוקסופלסמוזיס, מנינגיטיס כרונית, אנצפליטיס וכן טוקסינים שונים כגון ארס נחש
- מחלות דלקתיות שונות - לופוס, ווגנר גרלונומטוזיס, סקלרודרמה
- הפרעות ווסקולריות - תסמונת שיהן, מפרצת בעורק התרדמה, אנצפלופתיה
- מומים מולדים - חוסר היווצרות של ההיפופיזה, Septo-optic dysplasia ועוד
- הפרעות גנטיות - המועברות בתורשה דומיננטית, רצסיבית ובתאחיזה ל- X- מרבית המחלות מועברות בתורשה דומיננטית ומתפתחות בהדרגה בחודשים ובשנים הראשונות לילדות.
- סיבות אידיופתיות.
קיימות סיבות נוספות לדילול השתן. סיבות אלו אינן נקראות תפלת השתן המרכזית היות שהן אינן נובעות כתוצאה מהפרשה בהפרשת ההורמון מההיפופיזה:
- מצבים הקשורים בחוסר השפעה של ההורמון ואזופרסין על הכליה- מצב זה נקרא סוכרת תפלה נפרוגנית או Nephrogenic diabetes insipidus, והן יכולות להיגרם כתוצאה משימוש בתרופות מסוימות (ליתיום, דמוקסיציקלין, ריפמפין, אמינוגליקוזידים, ציספלטין ועוד), כתוצאה ממצבים מטבולים שונים (יתר סידן בדם ושתן, היפוקלמיה), כתוצאה מחסימה של דרכי השתן, הפרעה ווסקולרית (אנמיה חרמשית למשל), סרקואידוזיס, גידולים שונים, הריון וכן מחלות גנטיות הפוגעות ברצפטור עליו פועל ההורמון ובגן האחראי לקידוד תעלות המים בכליה).
- פולידיפסיה (שתיית יתר)- מצב בו יש שתיית יתר אשר עלולה לנבוע כתוצאה משלוש סיבות מרכזיות:
- Dipsogenic polydipsia – אשר יכולה להתרחש כתוצאה ממחלות כגון סרקואידוזיס, שחפת וטרשת נפוצה הפוגעות באזורים האחראיים על הצמא במוח, אולם תהיה לרוב אידיופתית.
- פולידיפסיה פסיכוגנית - יכולה להיות כתוצאה מהפרעה פסיכיאטרית (למשל, סכיזופרניה או Obsessive compulsive disorder)
- פולידיפסיה יאטרוגנית - תוצאה מתרופות והיבטים הקשורים במערכת הרפואה (המלצות לשתות מים, למשל).
פתופיזיולוגיה של המחלה
ערך מורחב – ואזופרסין
כאשר רמות ההפרשה של ההורמון ואזופרסין יורדות, ריכוז השתן נפסק - כלומר השתן הופך להיות מדולל, ויש עליה בכמות השתן. כתוצאה מהפרשת השתן המרובה, יש ירידה קטנה בכמות המים בגוף ועליה בריכוז הפלסמה כתוצאה מכך וברמות הנתרן בפלסמה. מצב זה מגרה את מרכז הצמא במוח וכתוצאה מכך האדם שותה יותר. המחלה שונה מאד מאדם לאדם מבחינת רמות ההפרשה של ההורמון- אצל חולים מסוימים רמות ההפרשה של ההורמון כה נמוכות, שאפילו התייבשות חמורה לא מתקנת את רמות ההורמון על מנת לרכז את השתן. חולים אחרים לעומת זאת, מציגים מחסור קטן יחסית בהורמון.
אבחנת המחלה
ראשית, יש לאבחן שאכן מדובר בהפרשת שתן מדולל מעבר לפרופורציה. לשם כך, כאשר אדם מתלונן על השתנת יתר, השתנה בלילה, תכיפות בהשתנה ו/או צמא שלא עובר, יש לבצע איסוף שתן למשך 24 שעות. במידה ונפח השתן עולה על 50 מ"ל לקילוגרם גוף (למשל, במידה והנפח עולה על 3.5 ליטר לאדם השוקל 70 קילו), יש אבחנה של תפלת השתן ויש כעת להעריך מהי סיבתה ולשם כך יש לערוך מבחן הנקרא מבחן הגבלת שתיה- fluid deprivation test.
מבחן זה מבוצע בתחילת הבוקר ומדי שעה יש מדידה של משקל הגוף, רמות הפלסמה וריכוז הנתרן בפלסמה, נפח השתן ואוסמולריות (ריכוז) השתן. מדידות אלו מתבצעות עד שיש אחת משתי התוצאות הבאות:
- במידה ותחת הגבלת שתייה אין ריכוז מספק של השתן- (המדידה מתבצעת באופן בו בודקים את משקל הגוף ואת אוסמולריות השתן: במצבים אלו האוסמולריות של השתן נותרת מתחת ל-300 מיליאוסומול לליטר, וכן צפיפות השתן או ה- specific gravity <1.010, זאת לפני שמשקל הגוף יורד ב-5%) הסיבה למצבים אלו היא הפרעה חמורה בהפרשת ההורמון (תפלת השתן מרכזית) או הפרעה חמורה בתגובה להורמון (תפלת השתן נפרוגנית או כלייתית). על מנת להבדיל בין הבעיה הכלייתית לבין הבעיה הקשורה בהפרשת ההורמון עצמו (המחלה המרכזית או הנוירוגנית לצורך העניין) יש לתת דסמופרסין. דסמופרסין פועל באותו האופן כמו ואזופרסין, ובמידה ויש תגובה למתן דסמופרסין (כלומר, ריכוז השתן עולה בלפחות 50%) הרי שהבעיה קשורה בהפרשת ההורמון מההיפופיזה. במידה ואין תגובה, ניתן לציין שהמחלה ככל הנראה מקורה בכליה, כלומר בחוסר תגובה של הכליה להורמון.
- במידה והגבלת השתייה מביאה לריכוז השתן, הרי שהמטופל לא סובל ממחלה חמורה של הפרשת ההורמון ואזופרסין אלא ממחלה חלקית- (partial disease) כגון מחלה חלקית נפרוגנית או מחלה חלקית בהיפופיזה המביאה לכך שיש תגובה חלקית להורמון או רמות הורמון נמוכות אולם לא באופן חמור. מצב נוסף המביא לריכוז השתן תחת הגבלה של שתייה הוא פולידיפסיה (שתיית יתר). כדי להבדיל בין שלושת מצבים אלו ניתן למדוד את רמות ההורמון בדם לפני ותוך כדי המבחן עצמו כדי להעריך ממה נגרם דילול השתן- למשל, במצבים בהם יש הפרשה מופחתת של ההורמון, ניתן לראות כי בתגובה לעליה ברמות האוסמולריות בדם (ריכוז הדם שעולה) כך יש הפרשה קטנה יחסית של ההורמון, לעומת מצב הנגרם כתוצאה מהפרעה בתגובה להורמון (שאז רמות ההורמון בדם יהיו גבוהות אולם ללא תגובה טובה על הכליה מבחינת ריכוז השתן). דרכים אחרות לאבחן בין מצבים אלו יהיו למשל הדמיה על ידי MRI של בלוטת ההיפופיזה וההיפותלמוס (כאשר רואים Bright spot מבחינת סיגנל זה מצביע על אזור בהיפופיזה אשר נמצא אצל אנשים בריאים, אולם אצל חולים ב-DI מרכזית סינגל זה קטן משמעותית או לא קיים. לכן, קיום סיגנל כאמור שולל אבחנה של DI ממקור של ההיפופיזה (וגם ממקור כלייתי, היות שנמצא כי גם אצל חולים אלו הסינגל חלש יחסית). דרך שלישית לבחון מהי הסיבה לדילול השתן, כאמור, היא מתן דסמופרסין (בדומה למחלה החמורה יותר) ולבחון את התגובה הקלינית.
הטיפול
טיפול בתפלת השתן המרכזית יהיה על ידי מתן דסמופרסין שהוא אנלוג סינתטי להורמון ואזופרסין. כיום התרופה יכולה להינתן בזריקה לווריד, מתחת לעור, דרך אינהלציה או בטבליה.
ראו גם
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.