ATLS
ATLS (ראשי תיבות של "Advanced Trauma Life Support" - החייאה מתקדמת לטראומה) היא שיטת טיפול מתקדמת לנפגעי טראומה גופנית. ATLS פותחה ב-1976 על ידי ה-American College of Surgeons. התוכנית אומצה בלמעלה מ-30 מדינות ומיועדת לגבש שיטה תקנית לטיפול בנפגעי טראומה גופנית. ATLS היא סכמה המיועדת בעיקרה לאנשי צוות רפואי המטפלים במתאר של בית חולים ומורכבת משני סקרים.
רקע
הצורך ב-ATLS
טראומה היא גורם העשוי להוביל למוות בכשליש מהמקרים. מעל 400 מיליארד דולרים מוצאים בשנה ישירות או בעקיפין בשל נזקי טראומה. למרות זאת, רמת המודעות לחשיבותה של התנהגות מונעת (חגירת חגורות בטיחות, חבישת קסדות וכו') עדיין איננה מספקת. בשל עובדה זו קיים הצורך בהכשרה של רופאים לטיפול בטראומה.
מוות הנובע מטראומה
מוות מטראומה יכול להתרחש בנקודות שונות על פני ציר הזמן:
- מוות מיידי: מתרחש תוך שניות עד דקות מרגע הפציעה. הסיבות המרכזיות למוות בתקופה זו הן פגיעה בגזע המוח, בחוט השדרה הצווארי, בלב, באבי העורקים ובכלי הדם הגדולים. הסיכוי של פצוע לשרוד נמוך מאד, בשל חומרת הפציעה. למעשה, מניעה היא האמצעי האפקטיבי היחיד להפחתת התמותה בגל זה.
- מוות מוקדם: מתרחש תוך דקות עד שעות מרגע הפציעה. תוכנית ה-ATLS מתמקדת בעיקר במניעה של תמותה זו. הסיבות המרכזיות למוות בתקופה זו הן: דימום סב-דוראלי או אפידורלי, חזה אוויר, חזה דם, קרע בטחול, קרע בכבד, שברי אגן ופציעות מרובות הקשורות באובדן דם רב. בשל העובדה שניתן למנוע חלק נכבד מהתמותה הקשורה במצבים אלה בטיפול נכון, התפתח מושג שעת הזהב. מושג זה מדגיש את חשיבות דחיפות להצלחת הטיפול, אך לא נועד לקבוע תקופה זמן "קבועה" של 60 דקות.
- מוות מאוחר: מתרחש מספר ימים עד שבועות מהפציעה הראשונית. הסיבות המרכזיות למוות בתקופה זו הן אלח דם או כשל מערכות. לטיפולים המבוצעים סמוך לפציעה יש השפעה על התמותה בתקופה זו. למשל, החזרת אספקת דם לגפה שנפגעה, תמנע זיהום חמור שאחד מסיבוכיו הוא אלח דם.
חמשת העקרונות המנחים בטיפול בטראומה
הרעיון מאחורי ATLS אומר שפצוע טראומה שונה מחולה לא-מאובחן אחר. בחולה לא מאובחן רגיל, הגישה הכללית גורסת שיש לבצע ראשית תשאול מעמיק ("אנמנזה") שלאחריו תבוא בדיקה גופנית מקיפה ובדיקות הדמיה ומעבדה, על פי האבחנה המבדלת שהעלו האנמנזה וההבדיקה. לעומת זאת, חולה טראומה הוא חולה שנמצא בסכנת חיים המאיימת עליו בטווח המיידי. לכן חמשת העקרונות בטיפול בחולה טראומה הם:
- יש לטפל בסכנות על פי חומרתן
- העובדה שאין אבחנה סופית לא תעכב לעולם ביצוע הטיפול הנחוץ
- הטיפול וההערכה מצריכים גישה פיזיולוגית
- הפציעה הורגת בחלון זמן מסוים, ולכן זמן הוא קריטי
- דבר ראשון - לא להזיק ("פרימום נון נוקרה")
גישה פיזיולוגית
הגישה הפיזיולוגית לטיפול והערכה של חולה טראומה מבוססת על העובדה שדרכי אוויר, נשימה ומחזור דם הם מערכת משולבת שנועדה להעביר חמצן וחומרי מזון לרקמות. איברי מפתח, כמו המוח דורשים אספקת חמצן רציפה לצורך פעולה מיטבית.
העברת החמצן מתרחשת באופן טורי, כלומר, החמצן זורם מדרכי האוויר אל הריאות ומשם אל הדם. לכן, חסימה של דרכי האוויר או אובדן של נשימה יהרגו את הפצוע מהר יותר מאשר ירידה בנפח הדם הזורם. פגיעה נוירולוגית או מצב הכרה ירוד, בייחוד אם הם נגרמים ממסה ההולכת וגדלה בתוך הגולגולת, מהווים את הבעיה הדחופה הרביעית במספר.
רצף הערכה וטיפול
ההערכה הראשונית והטיפול מבוצעים ברצף מיטבי.
הסקר הראשוני, המבוצע במקביל עם החייאות, מכיל הערכה מהירה ומערכתית של דרכי האוויר, הנשימה, מחזור הדם, חסרים נוירולוגיים, הפשטה/סביבה וטיפול במצבים מסכני חיים כאשר הם מתגלים. תוספות, כמו צנטר קיבתי, צנתר שופכה, סימנים חיוניים, מכשירי ניטור וצילומי חזה ואגן מסייעים להחיש את תהליך הגילוי של בעיות מסכנות חיים.
הסקר השניוני מכיל אנמנזה ובדיקה פיזיקלית ממוקדות המיועדות לאתר את אופי הפציעה. תוספות, דוגמת בדיקות מעבדה וצילומי חזה מיוחדים, עוזרים להגיע לאבחנה הסופית.
יש לחזור על הסקרים הראשוני והשניוני באופן תדיר, על מנת לזהות הדרדרות במצב החולה המצריכה טיפול דחוף. פעולה זו חשובה, אפילו כאשר מכינים את החולה להעברה לחדר ניתוח, יחידת טיפול נמרץ או בית חולים אחר, בהתאם לצורך.
רצף זה הוא למעשה מבט-על אורכי על התקדמות האירועים. בחיים האמיתיים, בייחוד כאשר הפעולות מבוצעות על ידי צוות מיומן, השלבים מבוצעים בו זמנית. ההצגה האורכית מאפשרת לרופא לחשוב באופן מסודר על פעולות ההערכה והטיפול במבוצעות בזמן אמת.
עקרון המיון
מטרת המיון, הקצאה נכונה של משאבים רפואיים וסדר טיפול על פי חומרה ודחיפות של פציעות.
המיון מתבצע הן ברמת השטח (שליחת פצועים קלים לבתי חולים קטנים ופצועים קשים למרכזי טראומה גדולים) והן ברמת בית החולים (הקצאת אמצעי ההדמיה וחדרי הניתוח לחולים שצריכים אותם).
קיימים שני מצבים שבהם דרוש מיון:
- אירוע רב נפגעים קטן-בינוני: במצב זה, כמות הפצועים וחומרת פציעותיהם היא בגדר יכולת ההכלה של בית החולים. במצב זה חולים מרובי-פציעות ובעלי בעיות מסכנות חיים יטופלו ראשונים.
- אירוע רב נפגעים גדול: כמות הפצועים וחומרת פציעותיהם עולים על יכולת ההכלה של בית החולים או בתי החולים. במצב זה הפצועים עם הסיכוי הגדול לשרוד, הדורשים את הזמן, הציוד והצוות המעטים ביותר יטופלו ראשונים.
סקר ראשוני
נהוג לזכור את רצף הפעולות שיש לבצע באמצעות האותיות ABCDE.
A - Airway
הדבר החשוב ביותר לטיפול בחולה הוא פתיחת נתיב האוויר, דרכו יקלוט את החמצן. השלב הראשוני הוא התרשמות ממצב ההכרה של הנבדק. למשל, אם הנבדק מדבר - ניתן להסיק שהנבדק נושם ואין לו בעיות בנתיב האוויר. נבדק חסר הכרה הוא בסיכון מוגבר לצניחת בסיס הלשון ולכן לחסימה של דרכי האוויר. לאחר מכן, יש להתרשם מהנשימה: האם יש קולות של חרחור, סטרידור (צפצוף המופיע בזמן שאיפה ומעיד על חסימה של דרכי אוויר) והאם תנועת בית החזה יעילה. בשלב הבא, יש לבצע פתיחת פה לבדיקה האם ישנן הפרשות. אם יש הפרשות, מוציאים אותם בשיטת "בול-עץ" (הטיית הנפגע על צידו תוך קיבוע הצוואר והראש וסילוק הפרשות באמצעות הכנסת אצבע לפיו של הנפגע) או באמצעות מכשיר יניקה (suction).
אם הפצוע מחוסר הכרה, לא נושם או לא נושם בצורה יעילה, יש צורך לפתוח את נתיב האוויר. הפתיחה הפשוטה ביותר היא ידנית, ויש לעשות זאת תוך קיבוע עמוד השדרה הצווארי. המטפל יושב למראשות הנפגע כאשר ברכיו נועלות את ראשו ומונעות תזוזה אופקית. לאחר מכן המטפל דוחף את לסת הנפגע למעלה וקדימה באמצעות שתי ידיו (Jaw Thrust). פעולה זו מרימה את בסיס הלשון.
בשלב זה, ניתן להנשים את הנפגע אם צריך באחת מהשיטות הבאות: ישירות פה לפה, באמצעות מסכה, באמצעות מסכה המחוברת למפוח הנשמה ידני ("אמבו") עם או בלי חמצן, או באמצעות מסיכה המחוברת למכונת הנשמה. בחלק מהשיטות יש להכניס לפה הפצוע לפני ההנשמה צינור קצר בעל צורה מעוגלת המכונה "Airway".
בנוכחות המצבים הבאים, תידרש יצירת דרך אוויר דפיניטיבית:
- פצוע ראש עם ירידה במצב הכרה.
- פצוע שמדד הגלאזגו שלו הוא 8 או מתחת.
- ירידה של 2 נקודות או יותר בדירוג הגלזגו תוך כדי הטיפול.
- פצוע עם פציעת פנים שעלולה לסכן את דרכי האוויר.
- פצוע ששהה במקום בו יש אוויר לוהט, ושיש סבירות שנכווה בדרכי האוויר שלו. למשל, אדם שיצא משרפה, אדם ששאף עשן, כאשר רואים חריכה של שערות האף או של שערות הזקן. פצועים אלה יפתחו תוך מספר שעות בצקת של דרכי הנשימה, ואז יהיה קשה מאוד להבטיח להם את דרכי האוויר.
- פצוע באי-שקט, המתנגד לטיפול בו.
השיטות הקיימות ליצירת דרכי אוויר דפיניטית יכולות להתבצע על ידי רופא או פרמדיק בלבד והן כוללות אינטובציה וקוניוטומיה. שתי השיטות הן בחזקת טיפול רפואי חודרני, ויש להן שיעור מסוים של סיבוכים, גם בידיים מיומנות. לפני כל הליך שכזה, יש להנשים את הנפגע עם 100% חמצן, באמצעות מסיכה במשך 3 דקות. זאת, כיוון שהליכים אלה עשויות לארוך זמן, ובזמן הזה הנפגע לא מקבל חמצן כלל. הנשמה מקדימה בחמצן נקראת פרה-אוקסיגנציה ומספקת למבצע כ-5 דקות לבצע את ההליך. בילדים ובנשים בהריון, זמן זה קטן יותר בגלל צריכת חמצן גבוהה יותר ונפח ריאות קטן יותר.
כישלון של אינטובציה נחשב לאחד הדברים המפחידים אנשים המטפלים בפצועים. אף על פי שההליך נשמע פשוט יחסית, הוא דורש מיומנות ותרגול. כמו כן, פרוצדורה זו היא קשה במיוחד במתאר של טראומה, אז לא ניתן להיעזר בהטיית הראש לאחור, דבר שמאד מקל על האינטובציה בדרך כלל. במצב של כישלון אינטובציה, בנפגע שאינו נושם או עם דרכי אוויר חסומות, הנפגע ימות תוך זמן קצר מאד, ולכן יש לקבל החלטות מהירות, הכוללות שינוי שיטה (כגון ביצוע קוניוטומיה) או החלפת איש הצוות המבצע את התהליך.
B - Breathing
השלב הראשון הוא הערכת הנשימה. שלב זה כולל בדיקה של בית החזה.
בהסתכלות על בית החזה יש לחפש חתכים או פציעות חודרות שעשויות לגרום לחזה אוויר או חזה אוויר בלחץ. בהאזנה באמצעות מסכת ניתן להבחין האם יש ירידה בכניסת אוויר לריאה אחת או לשתיהן, סימפטום הנמצא באבחנה מבדלת של מספר מצבי חירום בשלב הנשימה. כמו כן, הבדיקה כוללת הערכת סימנים של חזה אוויר בלחץ: גודש ורידי צוואר, גודש בלשון והערכת מיקום הקנה. חזה אוויר בלחץ הוא גורם המסכן חיים, ויש לטפלו במיידית. הטיפול בפגיעה זו כולל הכנסת מחט חלולה (needle application) במרווח הבין צלעי השני, בקו דמיוני היורד מאמצע עצם הבריח (midclavicular line). פעולה זו תשחרר את הלחץ, אולם חייבת לבוא אחריה החדרת נקז בין-צלעי (טרוקר) תוך זמן קצר.
ניתן להעריך את הנשימות מהתרשמות מקצב תנועת בית החזה. קצב נשימות הגדול מ-20 בדקה אצל מבוגרים קרוי טכיפניאה, ויכול לרמז על בעיה נשימתית או בזרימת הדם. קצב נשימות הקטן מ-12 קרוי ברדיפניאה וגם הוא אינו תקין, ועשוי להצביע על דיכוי נשימתי (למשל, שימוש בתרופות ממשפחת האופיאטים, כמו מורפין או הרואין). תנועה פרדוקסלית של בית החזה מאפיינת מצב הנקרא Flail Chest, בו מקטע של צלעות נשבר והוא נע בניגוד לכיוון התנועה של בית החזה. מצב זה קשור במנגנון פגיעה עוצמתית במיוחד. במצב זה, יש שקיעה של המקטע השבור בזמן שאיפה והרמה שלו בזמן נשיפה.
ככלל, האינדיקציה להנשמה היא חוסר נשימה, נשימה איטית מדי (פחות מ-8 בדקה) או לא יעילה. לאחר שפתחנו נתיב אוויר, אפשר להנשים באמצעות מפוח הנשמה ידני ("אמבו"), פה לפה או באמצעות מכונת הנשמה. קצב ההנשמה המקובל הוא נשימה כל 5 שניות (12 נשימות בדקה).
כל הפצועים חייבים להיות מטופלים בחמצן, ללא קשר לקיום או לאי-קיום של בעיה נשימתית. במתאר של טראומה (הכולל זמנים קצרים יחסית ופצועים שהם לרוב בריאים בבסיסם ללא מחלת ריאות כרונית) חמצן אינו יכול להזיק. מובן שבתנאי שטח היכולת לתת חמצן מוגבלת. חיבור בלון חמצן לאמבו בזמן ההנשמה מאפשר להעשיר את החמצן עד לרמה של כ-30% (מעט פחות). קיימות מסיכות עם מאגר (מסיכות ונטורי), שחיבורן לזרימת חמצן גדולה (15 ליטר לדקה) תאפשר מתן כמעט 100% חמצן.
C - Circulation
אחד הסיכונים בדימום רציני הוא כניסת הפצוע להלם תת-נפחי.
תחילה מתבצעת סקירת גפיים על מנת למצוא שטפי דם נסתרים שלא התגלו עד כה. אם יש שטף דם משמעותי, יש לעצור אותו באמצעות חוסם עורקים או נקודת לחיצה, ואם הוא לא משמעותי, ניתן לעצור אותו באמצעות חבישה הדוקה.
בשלב הבא יש לבדוק דופק כמותי ואיכותי: אם החולה בהכרה, אז הבדיקה תתבצע בעורק הרדיאלי שביד. במקרה שלא מורגש דופק, יש לבדוק ביד השנייה, ואם הוא אינו מורגש גם כן, יש לבדוק בעורק הקרוטיד שבצוואר. אם החולה מחוסר הכרה, אז הבדיקה תתבצע תמיד בקרוטיד.
במידה והחולה איבד נוזלים, ניתן לחברו לעירוי המכיל קריסטלואידים (תמיסה המכילה מלחים). לרוב, יעשה שימוש בתמיסת הרטמן. על מנת לא לדרדר את החולה להיפותרמיה, נעשה חימום של התמיסות בבית החולים.
D - Disability
לבדיקה זו אין משמעות טיפולית אלא רק אבחונית. מטרתה לזהות פגיעת ראש או חוט שדרה. מבצעים בבדיקה זו בדיקה נוירולוגית זריזה הכוללת:
- התרשמות ממצב ההכרה לפי מדד AVPU, או לחלופין, הערכת מדד גלאזגו.
- בדיקת אישונים: האם הם שווים, עגולים ומגיבים לאור? יש לשים לב לאישון מורחב ואישון צר, כשההבדל בקוטר הוא יותר מ-1 מ"מ קוטר. במתאר טראומה, מדובר קרוב לוודאי בלחץ תוך-גולגולתי מוגבר והתחלה של הרניאציה. מצב זה נגרם בשל לחץ של המוח על עצב הגולגולת השלישי.
E - Exposure
בשלב זה יש להפשיט לחלוטין את הפצוע ולחפש פגיעות מסכנות חיים נוספות. חשוב לכסות את הפצוע בשמיכות, על מנת לא להביאו להיפותרמיה.
סקר שניוני
סקר זה מתבצע לאחר שטופלו כל הבעיות הדחופות. הוא כולל אנמנזה בסיסית בהתאם לאפשרות, הכוללת היסטוריה רפואית, אלרגיות, תרופות בשימוש, מחלות עבר וכדומה. כמו כן, תתבצע בדיקה פיזיקלית מקיפה בשילוב בדיקות עזר, כגון צילומי רנטגן, ביצוע אולטראסאונד בטן לטראומה (FAST) או שטיפה פריטונאלית אבחנתית (DPL). בשלב זה ניתן להכניס במידת הצורך קטטר לקיבה (זונדה) או קטטר פולי לשופכה.
רופאים המטפלים בטראומה
כל רופא אמור להיות מסוגל לטפל בטראומה אם ידרש לכך, בבית החולים ומחוצה לו. בכל זאת קיימים מקצועות רפואיים בעלי תפקיד חשוב יותר בטיפול בטראומה ממקצועות אחרים.
- טראומטולוג: רופא שעבר התמחות מיוחדת בטראומה. רופאים אלו הם לרוב כירורגים כלליים.
- מרדים: רופא מיומן בפתיחת נתיב אוויר (שלב ה-A)
- כירורג לב-חזה: רופא המיומן בטיפול בפציעות בבית החזה
- כירורג כללי: רופא המיומן בטיפול בפציעות בטן ואגן
- אורתופד: רופא המיומן בטיפול בשברים וסיבוכיהם
- אורולוג: רופא המיומן בטיפול בפציעות של הכליות, השופכנים והשופכה.
- פלסטיקאי: רופא המיומן בטיפול בכוויות
- כירורג כלי דם: רופא המיומן בטיפול בפציעות של כלי דם גדולים, ומיומן ביצירת גישה לוורידים ועורקים.
- כירורג ילדים: רופא המומחה בטיפול ניתוחי בילדים
- כירורג פה ולסת ורופא אף אוזן גרון: רופאים המומחים בטיפול בפציעות פנים ולסת.
- כירורג כף יד: רופא המיומן בטיפול בפציעות יד, במיוחד החזרה של קטיעות.
- רדיולוג ורדיולוג פולשני (אנגיוגרפיסט): רופאים אלה דרושים לפענוח של ממצאי בדיקות הדימות ולהתערבות באמצעות צנתור, לרוב לצורך עצירת דימום.
צוות הטראומה הוא הצוות הראשוני המקבל עליו את הטיפול בפצוע בבית החולים ותפקידו להזמין רופאים נוספים בהתאם לממצאיו. הוא כולל לרוב כירורג כללי, מרדים ואחות טראומה. צוות זה משתנה בהרכבו בתלות במוסד הרפואי, בפצוע והנסיבות.
שיטות תחליפיות
- Pre-Hospital Trauma Life Support, או ה-PHTLS. היא תוכנית המיועדת לגופי חירום כמו מד"א איחוד הצלה, והיא כוללת את הסקר הראשוני בלבד, ולא כוללת את התוספות שקיימות ב-ATLS עבור בי"ח כמו בדיקות מעבדה, צילומים, בדיקת אולטרא-סאונד וכו'.
- סכימת הטיפול בחולה שאינו פצוע טראומה והיא ACLS, או: Advanced Cardiac Life Support (החייאת מכשירים מתקדמת, ראה תחת החייאה).
קישורים חיצוניים
- ד"ר איתי גל, לאחר הפציעה: כך מצילים חיים - שלב אחר שלב, באתר ynet, 18 ביולי 2014
הבהרה: המידע במכלול נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה יעוץ רפואי.
25187857ATLS